Le prove disponibili non supportano la conclusione che alcune politiche per arginare l'obesità genererebbero risparmi significativi per il governo

dall'Ufficio del Bilancio del Congresso

— questo post scritto da Noelia Duchovny, Eamon Molloy, Lori Housman ed Ellen Werble

La quota della popolazione statunitense obesa è aumentata notevolmente dal 1980, ponendo una sfida significativa per la salute pubblica. Poiché l'obesità è associata a numerose malattie ea una spesa sanitaria media più elevata, i legislatori hanno espresso interesse nello sviluppo di politiche che riducano la prevalenza dell'obesità. Tuttavia, è difficile determinare i probabili effetti di tali proposte politiche. Nonostante una letteratura in rapida crescita che esplori gli effetti dell'obesità sulla spesa sanitaria e sanitaria, la ricerca sugli effetti che gli interventi politici mirati alla perdita di peso avrebbero sul bilancio federale è in gran parte carente.

Il Congressional Budget Office ha stabilito che le prove disponibili non supportano la conclusione che alcune politiche per arginare l'obesità – discusse più dettagliatamente di seguito – genererebbero risparmi significativi per il governo federale. (UN Bibliografia dettagliare gli studi e la relativa letteratura accademica che il CBO ha consultato per la sua analisi è disponibile sul sito web del CBO.) Dati i limiti della ricerca attuale, alcuni dei quali sono descritti in questo post sul blog, ulteriori studi ben progettati e revisioni sistematiche della letteratura su gli effetti degli interventi sull'obesità e le loro conseguenze sul bilancio migliorerebbero le capacità analitiche del CBO in questo settore e potrebbero cambiare le conclusioni dell'agenzia.

sfondo

La ricerca sull'aumento dei tassi di obesità e le relative conseguenze per la spesa sanitaria e sanitaria delle persone è ampia. I tassi di obesità tra gli adulti statunitensi (persone di età pari o superiore a 20 anni) sono più che raddoppiati dal 1980: oltre un terzo degli adulti è ora considerato obeso, ovvero ha un indice di massa corporea (BMI) di 30 o superiore. (L'indice di massa corporea è una misura del grasso corporeo in base all'altezza e al peso; ad esempio, una persona alta cinque piedi e sei pollici e pesa 186 libbre ha un BMI di 30.) Numerosi studi hanno dimostrato che le persone obese hanno maggiori probabilità sviluppare malattie gravi, tra cui malattie cardiache, diabete e ipertensione. Inoltre, i costi totali della propria assistenza sanitaria sono mediamente superiori a quelli delle persone normopeso (cioè con un BMI compreso tra 18.5 e 25). Queste differenze aumentano con il grado di obesità; le persone con un BMI pari o superiore a 40 hanno in media una salute notevolmente peggiore e una spesa sanitaria maggiore rispetto alle persone con un BMI compreso tra 30 e 35. Inoltre, circa un terzo degli adulti è considerato sovrappeso (con un BMI compreso tra 25 e 30) e hanno un rischio maggiore di diventare obesi rispetto agli adulti di peso normale.

In considerazione di questi alti tassi di obesità e dei loro effetti associati, i legislatori stanno prendendo in considerazione nuove politiche per prevenire o curare l'obesità. Tali politiche potrebbero mirare a sottogruppi della popolazione (ad esempio, beneficiari di Medicare o Medicaid) o alla popolazione nel suo insieme. Le politiche progettate per prevenire o ridurre l'obesità spesso utilizzano misure di ampio respiro che colpiscono l'intera popolazione, come le accise su determinati alimenti o requisiti di etichettatura nutrizionale, sia per promuovere la perdita di peso tra coloro che sono già in sovrappeso o obesi sia per prevenire l'aumento di peso. Altre politiche, come la copertura assicurativa per farmaci dimagranti, terapia comportamentale o chirurgia bariatrica, si concentrano sull'espansione delle opportunità di trattamento per le persone in sovrappeso o obese, basandosi sulla partecipazione volontaria di coloro che soddisfano i criteri di ammissibilità.

Tuttavia, gli effetti di tali politiche sulla spesa sanitaria complessiva e sugli esiti sanitari che incidono direttamente sul bilancio federale, come la disabilità e la longevità, non sono ben compresi. Gli studi che valutano gli interventi tendono a concentrarsi solo sui cambiamenti di peso, richiedendo ai ricercatori di trarre conclusioni sui loro effetti sul bilancio. Inoltre, tali studi si basano in gran parte su valutazioni di popolazioni motivate e selezionate in ambienti controllati, una situazione difficilmente riproducibile in un ambiente meno strutturato. Inoltre, gli studi sugli interventi per la perdita di peso spesso esaminano popolazioni che differiscono in modo significativo dagli iscritti a Medicare e Medicaid, i due più grandi programmi sanitari federali, e forniscono poche informazioni su quale frazione di beneficiari ammissibili potrebbe utilizzare i nuovi trattamenti per l'obesità.

Per illustrare alcune delle sfide poste da queste lacune nella ricerca, questo post sul blog si concentra su proposte recenti che mirano a promuovere la perdita di peso tra i beneficiari di Medicare che sono obesi, tra cui:

• Copertura nuova o ampliata per la consulenza comportamentale e

• Copertura dei farmaci per l'obesità.

Attualmente Medicare copre alcuni trattamenti per l'obesità, inclusa la chirurgia bariatrica in alcune circostanze, nonché la consulenza comportamentale da parte dei medici di base. Alcune proposte consentirebbero di pagare altri tipi di fornitori per la consulenza e coprirebbero i farmaci da prescrizione per la perdita di peso ai sensi di Medicare Part D.

L'espansione della copertura dei servizi di Medicare per promuovere la perdita di peso aumenterebbe inizialmente la spesa del programma. Ma il miglioramento della salute risultante da tali interventi potrebbe ridurre la spesa sanitaria futura, compensando almeno in parte quei costi per il governo. Il miglioramento della salute potrebbe anche ridurre i tassi di disabilità e aumentare la longevità delle persone, il che potrebbe anche avere conseguenze per le future spese federali.

Valutazione degli effetti di bilancio delle politiche sull'obesità: fasi di modellazione e lacune nella ricerca

Per determinare gli effetti di bilancio dell'espansione della copertura nell'ambito di Medicare per i trattamenti dell'obesità, il CBO prenderebbe in considerazione le seguenti domande:

• Quanti beneficiari parteciperebbero?

• Quanti fornitori, e di quali tipi, offrirebbero il trattamento?

• Quale percentuale di partecipanti completerebbe l'intero ciclo di trattamento?

• Quali sarebbero i costi diretti del trattamento?

• Quanto peso perderebbero i partecipanti e per quanto tempo si manterrebbe tale perdita di peso?

• In che modo la perdita di peso influenzerebbe la spesa sanitaria dei partecipanti e il bilancio federale?

Nella discussione che segue, CBO descrive alcune delle sfide che l'agenzia deve affrontare nell'affrontare tali questioni, con la speranza di stimolare ulteriori ricerche e analisi di questi problemi da parte di esperti del settore. Il post discute i numerosi passaggi intermedi coinvolti nella stima degli effetti di potenziali politiche sul bilancio federale e sui tipi di ricerca a cui il CBO attualmente attinge – e trarrebbe vantaggio dall'averne di più in futuro.

Quanti beneficiari parteciperebbero?

I dati provenienti da sondaggi rappresentativi a livello nazionale che forniscono informazioni su altezza e peso delle persone, condizioni di salute e partecipazione a programmi sanitari federali consentono al CBO di stimare quante persone sarebbero eleggibile per i nuovi servizi coperti. Tuttavia, la maggior parte degli studi che valutano gli interventi per la perdita di peso rivelano il numero di partecipanti ma non il numero di persone reclutate per partecipare. Di conseguenza, CBO non dispone di prove dirette per determinare quanti beneficiari ammissibili sarebbero effettivamente uso un nuovo vantaggio per il trattamento dell'obesità.

Tuttavia, l'agenzia prevede che la partecipazione dei beneficiari Medicare idonei a programmi di terapia comportamentale ampliati sarebbe bassa, così come il loro uso di farmaci per l'obesità. L'agenzia è giunta a tali conclusioni sulla base dei seguenti risultati:

• Relativamente pochi beneficiari di Medicare attualmente ricevono una terapia comportamentale intensiva per l'obesità, un beneficio che è stato coperto dal 2011. Secondo l'analisi delle richieste di risarcimento da parte di CBO, circa lo 0.5 percento dei beneficiari della tariffa per il servizio classificati come obesi ha utilizzato questo servizio nel 2013. Inoltre , la maggior parte dei partecipanti ha utilizzato meno visite di quelle raccomandate per un ciclo completo di trattamento. Il basso utilizzo di tale beneficio, tuttavia, può riflettere la scarsa domanda, l'accesso limitato ai fornitori che offrono la terapia o entrambi. Ulteriori approfondimenti sull'importanza relativa della domanda rispetto all'offerta nel determinare i tassi di partecipazione migliorerebbero le capacità di stima di CBO.

• La maggior parte degli studi ha scoperto che i farmaci per l'obesità non sono ampiamente utilizzati in generale e molte persone che iniziano tale trattamento interrompono l'uso subito dopo, probabilmente a causa di effetti collaterali negativi o percepita inefficacia.

Quanti fornitori e di quali tipi offrirebbero il trattamento?

La partecipazione dei beneficiari agli interventi per la perdita di peso dipende in parte dal loro accesso a fornitori autorizzati a offrire cure e disposti a farlo. Attualmente, i medici di base, gli infermieri professionisti, gli infermieri clinici specializzati e gli assistenti medici sono gli unici fornitori autorizzati a fornire una consulenza comportamentale intensiva per l'obesità nell'ambito di Medicare. Gli effetti delle politiche di ampliamento delle tipologie di fornitori che potrebbero offrire tali servizi dipenderebbero da diversi fattori:

• I tipi aggiuntivi di professionisti, come dietisti, psicologi e consulenti laici per la perdita di peso, autorizzati a fornire il servizio;

• Requisiti di formazione e certificazione per i fornitori, in particolare per i consulenti laici idonei;

• Tariffe di pagamento per i trattamenti; e

• Atteggiamenti dei fornitori nei confronti degli interventi sull'obesità.

Alcune prove suggeriscono che i medici di base potrebbero non avere il tempo e la formazione per fornire questo servizio in modo efficace. Consentire a una serie di altri fornitori di essere pagati per la consulenza sull'obesità, come i consulenti laici per la perdita di peso, per i quali la formazione è relativamente rapida e poco costosa, potrebbe quindi espandere notevolmente il numero di fornitori partecipanti. Le tariffe di pagamento per la consulenza comportamentale - attualmente circa $ 25 per una sessione di 15 minuti - potrebbero anche influenzare la volontà dei fornitori di offrire quel servizio. (È più probabile che i non medici accettino tali tassi di pagamento.) Comprendere i fattori che determinano la partecipazione dei fornitori - in particolare il numero e i tipi di fornitori - nonché l'efficacia relativa dei diversi tipi di fornitori migliorerebbe la capacità del CBO di analizzare gli effetti sul bilancio di politiche dimagranti.

Per quanto riguarda i farmaci da prescrizione per la perdita di peso, gli studi suggeriscono che i fornitori sono riluttanti a prescrivere farmaci per l'obesità agli anziani (di età pari o superiore a 65 anni), in particolare, a causa di possibili effetti collaterali. La conclusione del CBO secondo cui l'uso di farmaci per l'obesità nell'ambito di Medicare Part D potrebbe essere basso riflette tali risultati. Tuttavia, nuovi approfondimenti su questo problema, incluso se i farmaci recentemente approvati dalla Food and Drug Administration o i farmaci attualmente in fase di sviluppo sarebbero prescritti più ampiamente, sarebbero particolarmente utili.

Quale percentuale di partecipanti completerebbe l'intero corso del trattamento?

Data la frazione di beneficiari Medicare idonei che si iscriverebbero a un programma di perdita di peso, il CBO stimerebbe la quota di partecipanti iniziali che completerebbero l'intero ciclo di trattamento e i risultati per i partecipanti che potrebbero abbandonare prima di completare il trattamento. (Un corso completo di consulenza comportamentale può comportare 20 sessioni nell'arco di 12 mesi; le linee guida per la prescrizione di farmaci per la perdita di peso raccomandano in genere una sperimentazione di 12 settimane e poi la continuazione del trattamento, se ritenuto efficace.) In recenti revisioni di studi controllati sul peso- interventi di perdita, circa il 70% dei partecipanti ha completato terapie comportamentali e circa il 65% ha completato terapie farmacologiche appena approvate. Le valutazioni di tali iniziative di solito non seguono le persone che abbandonano e spesso riflettono il presupposto che quei partecipanti mantengano qualsiasi perdita di peso raggiunta prima di lasciare lo studio. Ci si può aspettare che molti abbandoni riacquistino peso dopo aver interrotto il trattamento, quindi presumere che mantengano la loro perdita di peso potrebbe sopravvalutare l'efficacia dell'intervento.

È probabile che i tassi di completamento siano inferiori quando i progetti dimostrativi che sono stati intrapresi in contesti controllati vengono implementati in modo più ampio; tali progetti in genere iscrivono partecipanti motivati, utilizzano fornitori ben formati e impiegano risorse aggiuntive per trattenere i partecipanti. In assenza di altre prove, il CBO prevede tassi di abbandono più elevati rispetto a quelli riscontrati negli studi controllati e una perdita di peso minima o nulla permanente per coloro che non completano l'intero ciclo di trattamento. Ancora una volta, tuttavia, una maggiore conoscenza di come i diversi tipi di fornitori si confrontano quando si promuove la perdita di peso tra i partecipanti potrebbe portare a modifiche nei tassi di abbandono previsti dall'agenzia.

Quali sarebbero i costi diretti del trattamento?

I costi diretti per Medicare delle politiche mirate all'obesità dipenderebbero molto dalle caratteristiche specifiche della legislazione e dagli interventi coinvolti. In generale, assumendo un ciclo completo di trattamento, la chirurgia bariatrica è il tipo più costoso di intervento personale per la perdita di peso; la consulenza comportamentale intensiva è la meno costosa; e farmaci per la perdita di peso con prescrizione – che sono raccomandati in aggiunta alla consulenza, piuttosto che come sostitutivi – rientrano tra i due.

Per stimare il costo per partecipante a Medicare di un intervento comportamentale, CBO proietterebbe il numero medio di sessioni frequentate dai partecipanti e il costo di ciascuna sessione, che potrebbe dipendere dal tipo di fornitore. Per stimare il costo federale della copertura dei farmaci per la perdita di peso attraverso Medicare Part D, il CBO stimerebbe i prezzi dei farmaci, il numero medio di ricariche e la condivisione dei costi medi dei beneficiari, nonché i costi della consulenza associata. La stima prenderebbe anche in considerazione se ci sarebbero costi in corso dopo la procedura iniziale o il corso del trattamento, ad esempio per complicazioni legate alla chirurgia bariatrica o all'uso continuo di farmaci per la perdita di peso.

Quanto peso perderebbero i partecipanti e per quanto tempo si manterrebbe la perdita di peso?

Data la limitata evidenza diretta sugli effetti delle iniziative di perdita di peso sulla spesa sanitaria, CBO condurrà la sua analisi in due fasi. L'agenzia prima stimerebbe quanto peso perderebbero i beneficiari di Medicare a causa della nuova politica e la durata di tale perdita di peso. Quindi, l'agenzia utilizzerebbe tali stime per calcolare le implicazioni di bilancio. La perdita di peso è l'obiettivo abituale della maggior parte delle iniziative sull'obesità ed è in genere il principale risultato utilizzato dai ricercatori per valutare l'efficacia dei nuovi trattamenti. Ma estrapolare da quegli studi per stimare gli effetti sulla popolazione Medicare in un periodo di 10 anni è difficile per quattro ragioni principali:

• Primo, poiché i volontari dello studio sono probabilmente altamente motivati ​​a perdere peso e potrebbero averlo fatto senza l'aiuto dell'intervento dello studio, gli studi che attribuiscono tutta la perdita di peso dei partecipanti a un intervento possono sopravvalutarne l'efficacia. Il modo migliore per affrontare questa preoccupazione è utilizzare uno studio randomizzato controllato (RCT), in cui i ricercatori assegnano casualmente i partecipanti a gruppi di trattamento o di controllo e quindi stimano l'efficacia di un trattamento come differenza nella perdita di peso dei due gruppi. Poiché gli RCT in genere forniscono stime più accurate della perdita di peso specificamente attribuibile a un intervento rispetto agli studi che non utilizzano un gruppo di controllo, il CBO pone una forte enfasi sui risultati degli RCT quando si valuta la potenziale efficacia degli interventi di perdita di peso.

• In secondo luogo, poiché gli studi sugli interventi sull'obesità utilizzano partecipanti selezionati e personale di ricerca qualificato, i loro risultati potrebbero non essere direttamente applicabili se lo stesso intervento è offerto da Medicare. Sebbene gli RCT spesso forniscano prove solide dell'effetto di un intervento sui partecipanti allo studio, possono esistere differenze importanti tra quei partecipanti e la popolazione destinataria di una proposta legislativa. Ad esempio, differenze di età, sesso, razza, istruzione, reddito o motivazione alla perdita di peso possono limitare l'applicabilità dei risultati di tale studio a una popolazione anziana o disabile. Allo stesso modo, gli studi spesso escludono i pazienti con problemi di salute complessi, limitazioni cognitive o altri fattori che possono limitare i benefici per i pazienti, ma che sono tutti prevalenti nella popolazione Medicare. Inoltre, può essere difficile replicare la motivazione e l'abilità del personale coinvolto in uno studio durante l'attuazione di un intervento su una scala molto più ampia. Per questi motivi, CBO prevede che i risultati di perdita di peso derivanti dalle proposte iniziative del programma Medicare non corrisponderanno a quelli osservati negli studi controllati, ma l'entità della differenza è altamente incerta e dipenderebbe in parte dai dettagli della politica.

• In terzo luogo, gli interventi coperti dalle proposte politiche possono differire sostanzialmente da quelli utilizzati negli studi. Ad esempio, gli interventi di studio spesso includono costosi trattamenti supplementari, come l'allenamento fisico supervisionato e programmi estesi di mantenimento della perdita di peso, che aumentano l'entità e il mantenimento della perdita di peso. Tuttavia, a causa dei loro costi, tali supplementi sono spesso esclusi dalle traduzioni su larga scala di interventi di studio. Il CBO si aspetta che le politiche che offrono versioni semplificate degli interventi di studio non ottengano risultati identici.

• In quarto luogo, pochi studi sugli interventi per la perdita di peso seguono le persone per più di due anni e le prove di tali studi suggeriscono che la maggior parte dei partecipanti alla fine riacquista gran parte del peso perso. I benefici per la salute della perdita di peso probabilmente svaniscono quando il peso viene riguadagnato, ma non è ben noto quanto velocemente ciò accada. Dato che il Congresso ha mostrato un crescente interesse nell'esaminare gli effetti di bilancio oltre il primo decennio di attuazione di una politica, sarebbero utili studi ben progettati che affrontino gli effetti a lungo termine degli interventi per la perdita di peso.

In che modo la perdita di peso influenzerebbe la spesa sanitaria dei partecipanti e il bilancio federale?

Nonostante l'associazione tra obesità e spesa sanitaria, ci sono sorprendentemente poche prove che la spesa sanitaria delle persone obese diminuisca quando perdono peso. Il CBO terrà conto di questi fattori nel valutare le proposte per il trattamento dell'obesità.

Associazione tra BMI e spesa sanitaria. Precedenti studi sull'impatto del BMI sulla spesa sanitaria si sono generalmente concentrati su confronti che mostrano che, in media, gli adulti con un BMI di 30 o più hanno una spesa sanitaria complessiva più elevata rispetto a quelli di peso normale. La maggior parte di questa differenza è attribuibile alla spesa particolarmente elevata degli adulti con un BMI di 35 o più. Nel caso della popolazione anziana, in particolare, l'analisi dei dati dell'indagine condotta dal CBO per il periodo 2008-2012 indica che la spesa sanitaria media per le persone con un BMI compreso tra 30 e 35 era di circa il 10 percento superiore a quella di quelle di peso normale, circa il 40 percento più alto per quelli con un BMI da 35 a 40 e circa il 50 percento più alto per quelli con un BMI di 40 o più. Tali differenze si basano su un'analisi che mantiene costanti alcuni altri fattori che influenzano la spesa, come le caratteristiche demografiche e il comportamento sanitario. Sebbene la spesa media aumenti notevolmente per le persone con un BMI superiore a 35, una quota relativamente piccola della popolazione anziana rientra in quella categoria di BMI; la quota di anziani con un BMI superiore a 35 è circa la metà della quota di anziani con un BMI compreso tra 30 e 35 (vedi figura sotto).

Le differenze nella spesa sanitaria tra le ampie categorie di BMI possono essere sostanziali. Tuttavia, poiché gli interventi in genere non spostano le persone da una categoria all'altra, tali differenze non sono rappresentative dei potenziali cambiamenti nella spesa sanitaria derivanti dalla perdita di peso. In particolare, la maggior parte degli interventi comportamentali o farmacologici mira a una perdita di peso dal 5% al ​​10% del peso corporeo. (La perdita di peso del 5%, ad esempio, corrisponde a una diminuzione del 5% dell'IMC – da 30 a 28.5 o da 40 a 38.) La differenza media nella spesa sanitaria osservata tra un dato BMI e uno compreso tra il 5% e il 10 la percentuale inferiore sarebbe inferiore alla differenza media osservata tra due ampie categorie di BMI.

Nei suoi sforzi per stimare gli effetti di politiche che espandano la copertura degli interventi dimagranti sulla spesa sanitaria - e per evitare i limiti dell'utilizzo delle sole categorie di BMI in tali analisi - CBO ha studiato la relazione continua tra il BMI delle persone anziane e il loro spesa sanitaria complessiva. La spesa diminuisce man mano che l'IMC si sposta dal sottopeso all'intervallo normale, rimane abbastanza costante in tutto l'intervallo normale e sovrappeso e cresce a un ritmo crescente all'aumentare dell'IMC nelle tre categorie di obesità (vedere la figura sopra). In media, un aumento di un'unità dell'IMC - pari a sei libbre per una persona alta cinque piedi e sei pollici - è associato a un aumento di $ 80 nella spesa sanitaria di una persona anziana, ma tale cambiamento varia ampiamente nella distribuzione dell'IMC. , con il maggiore aumento della spesa osservato a livelli elevati di BMI.

Effetti della perdita di peso sulla spesa sanitaria e sanitaria. Le prove sugli effetti di una modesta perdita di peso sulla spesa sanitaria e sanitaria delle persone obese sono nella migliore delle ipotesi inconcludenti. Due studi su larga scala che hanno esaminato gli effetti della consulenza per la perdita di peso sulla salute delle persone e sulla spesa sanitaria - Look AHEAD e Diabetes Prevention Program - hanno portato a una perdita di peso clinicamente significativa e alla riduzione dei fattori di rischio, come i livelli di colesterolo e glicemia , che a sua volta ha ridotto la quota di partecipanti con diabete. Anche così, quegli studi non hanno riscontrato riduzioni significative della spesa sanitaria al netto dei costi di intervento o tassi inferiori di altri problemi di salute legati all'obesità, come infarti, malattie microvascolari associate al diabete e ictus, in un periodo compreso tra 10 e 15 anni. periodo di un anno.

Ulteriori studi ben progettati che affrontano questo punto potrebbero consentire di trarre conclusioni più definitive. Tuttavia, le prove limitate nella letteratura disponibile a sostegno di tali effetti possono riflettere diversi fattori:

• Differenze non osservate nei rischi per la salute e nel comportamento tra adulti obesi e non obesi, che persistono anche dopo che gli adulti obesi hanno perso peso;

• Effetti cumulativi sulla salute dell'obesità che non sono completamente reversibili attraverso la perdita di peso, che possono essere particolarmente pertinenti per gli anziani che potrebbero essere obesi da decenni; e

• Studiare campioni troppo piccoli per identificare correttamente i cambiamenti minori nel rischio di malattie legate all'obesità che potrebbero avere implicazioni per la spesa.

Il CBO riterrebbe particolarmente istruttive le analisi che hanno affrontato questi problemi.

L'approccio di CBO. Date le prove limitate sui modi in cui un intervento sull'obesità influisce sulla spesa sanitaria, CBO utilizzerebbe un processo a più fasi per stimare in che modo la perdita di peso derivante da una politica mirata all'obesità influenzerebbe la spesa Medicare. Tale processo comporta l'elaborazione di stime e giudizi su tre fattori:

• Il BMI iniziale di coloro che partecipano. Data la relazione tra BMI e spesa sanitaria, la perdita di peso di una percentuale specifica potrebbe comportare una riduzione della spesa maggiore per una persona con un BMI di 42 rispetto a una persona con un BMI di 32. Pertanto, conoscendo la distribuzione del BMI sottostante dei partecipanti – non solo la quota che rientra nelle ampie categorie di BMI – è importante.

• Come l'intervento modificherebbe il BMI dei partecipanti e per quanto tempo sarebbe sostenuta la perdita di peso.

• Come cambierebbe la spesa sanitaria media per i partecipanti con un dato BMI iniziale a causa della perdita di peso - in altre parole, se la loro spesa sarebbe simile a quella della persona media con il nuovo BMI più basso; più vicino alla spesa media di una persona al BMI iniziale; o da qualche parte nel mezzo. Tale intervallo riflette in gran parte due incertezze: se l'obesità da sola causa le differenze nella spesa sanitaria media tra adulti obesi e non obesi e la misura in cui gli effetti negativi sulla salute associati all'obesità sono reversibili attraverso la perdita di peso. (Per diversi esempi delle gamme di potenziali cambiamenti nella spesa sanitaria media che potrebbero derivare da una perdita di peso del 5% corrispondente a diversi BMI iniziali, vedere la figura seguente.)

Le evidenze su cui basare tali giudizi – il terzo fattore, in particolare – sono piuttosto limitate, introducendo ulteriore incertezza nelle stime del CBO degli effetti delle politiche rilevanti. L'agenzia continuerà a monitorare nuove ricerche correlate e incorporerà tutti i risultati pertinenti nella sua metodologia.

Oltre agli effetti diretti sulla spesa sanitaria federale, anche le spese federali (comprese le spese per la previdenza sociale, Medicare e Medicaid) sarebbero interessate se le politiche che affrontano l'obesità alla fine portassero a tassi di disabilità più bassi o a una maggiore longevità. Mentre tassi di disabilità più bassi potrebbero ridurre le spese, una maggiore longevità potrebbe aumentare le spese. Ma questi risultati sono altamente incerti e sarebbero utili ulteriori ricerche sui potenziali effetti a lungo termine delle politiche che espandono i trattamenti dell'obesità.