Stimolazione salutare

    di Rick Davis 

In sei articoli recenti abbiamo esplorato una serie di potenziali soluzioni "impensabili" sia al problema del debito sovrano degli Stati Uniti sia alle conseguenze fiscali di un bilancio federale degli Stati Uniti improvvisamente in pareggio, dato che un bilancio in pareggio risucchierebbe circa il 14% del PIL del paese, soddisfare la definizione clinica di depressione. (Vedi elenco in Articoli Correlati alla fine di questo articolo.) Come punto di riferimento abbiamo utilizzato il rapporto del Simpson-Bowles Commissione come quadro di esempio su come bilanciare il bilancio, e hanno ipotizzato che per prevenire una depressione indotta da Simpson-Bowles sarebbe necessaria una qualche forma di stimolo non fiscale che potrebbe fornire una crescita eccessiva all'economia statunitense dell'ordine del 3% per anno oltre 5 o più anni.Spesso rimproveriamo John Maynard Keynes per il suo atteggiamento occasionalmente sprezzante su come dovrebbero essere spesi i soldi del deficit - forse sintetizzato dalla sua osservazione del 1936 secondo cui i governi potrebbero stimolare gli investimenti economici riempiendo "vecchie bottiglie con banconote, seppellirle a profondità adeguate in miniere di carbone in disuso ... e lascia che sia l'impresa privata a riesumare gli appunti”. Anche mentre scriveva quelle parole, stava diventando chiaro che l'agenda dei lavori pubblici dell'amministrazione Roosevelt di nuovi tribunali, parchi e anfiteatri avrebbe fornito nuovi posti di lavoro solo finché erano stati ancora costruiti. Alla fine sono stati gli investimenti di Roosevelt dopo il 1938 nell'"Arsenale della democrazia" che hanno creato le nuove fabbriche e posti di lavoro veramente autosufficienti che hanno contribuito a porre fine alla "Grande Depressione".

Proprio come alcuni tipi di spesa pubblica sono più "produttivi" di altri, alcune porzioni della spesa del PIL contribuiscono più di altre alla crescita del PIL in corso. Un settore dell'economia statunitense che è cresciuto in modo spettacolare negli ultimi tempi è l'assistenza sanitaria, che ha rappresentato il 17.6% del PIL degli Stati Uniti nel 2009. Come mostra il grafico seguente, anche nel 2006 gli Stati Uniti avevano superato di gran lunga la spesa sanitaria (in % del PIL) di qualsiasi altro paese sviluppato:
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Infatti, con il suo lavoro, La spesa sanitaria degli Stati Uniti è cresciuta del 4.7% nel 2008, anche se il PIL totale si è ridotto del 2.8%.

Come minimo si potrebbe concludere che ciò che ha beneficiato l'assistenza sanitaria statunitense nel 2008 non ha beneficiato simultaneamente dell'intera economia. E si potrebbe anche concludere che la rapida espansione delle spese sanitarie non ha ampliato proporzionalmente il resto dell'economia. Potremmo fare un ulteriore passo avanti su questo argomento e affermare che l'aumento delle spese sanitarie - per quanto necessario o definito come una misura della "qualità della vita" di una nazione - è nella migliore delle ipotesi solo marginalmente produttivo per (e nel peggiore dei casi parassiti su) la crescita complessiva dell'economia. Si potrebbe quindi sostenere che la crescita delle spese sanitarie statunitensi in una certa misura cannibalizza il potenziale di crescita in altre parti dell'economia statunitense.

Stiamo facendo un argomento economico qui, non uno che si occupa dell'equità o dell'efficacia del sistema sanitario statunitense. Gli investimenti nelle infrastrutture sanitarie creano chiaramente nuovi posti di lavoro e nuovo "prodotto" economico. La nostra domanda è se le conseguenze macroeconomiche di tale investimento sul tasso di crescita complessivo netto dell'economia siano positive, neutre o negative. Se gli investimenti aggiuntivi nell'assistenza sanitaria stanno prolungando o migliorando le carriere produttive dei lavoratori statunitensi, la risposta è probabilmente positiva. Se, d'altra parte, all'inizio del 21° secolo gli Stati Uniti hanno superato il punto in cui enormi aumenti delle spese sanitarie stanno producendo corrispondenti aumenti della produttività dei lavoratori, allora la risposta è probabilmente nella migliore delle ipotesi neutra, con la forte possibilità che la crescita le spese sanitarie potrebbero essere nette parassitarie sulla crescita economica complessiva.

(Tra le conseguenze economiche della crescita relativa del settore sanitario c'è uno spostamento della spesa del PIL dai fondi discrezionali dei consumatori e delle piccole imprese alle istituzioni "large cap" tipiche del settore sanitario (aziende farmaceutiche, assicurazioni e holding ospedaliere) Se la crescita economica complessiva è determinata in una certa misura dal mix delle velocità dei fondi spesi nei vari settori, lo spostamento della spesa discrezionale disponibile dai consumatori e dalle piccole imprese al settore sanitario sta probabilmente riducendo tali velocità sulla base della scala istituzionale cambiamento da solo, anche prima che venga preso in considerazione il potenziale di crescita della spesa discrezionale).

Da un punto di vista demografico, la domanda assume un focus molto più acuto: le generazioni future possono permettersi di sostenere diritti Medicare sempre più costosi per una parte crescente della popolazione? O forse più analiticamente: a quale percentuale del PIL le spese sanitarie superano un “punto di svolta” della sostenibilità? Con il 17.6% del PIL, le spese sanitarie statunitensi sono oltre il doppio di quelle di Australia, Nuova Zelanda o Giappone, e probabilmente già in acque inesplorate della sostenibilità.

Sotto il coltello

Se stiamo cercando modi per far crescere l'economia di un eccesso del 3% annuo senza incorrere in ulteriori deficit federali, e se i costi del sistema sanitario statunitense (così com'è) sono almeno un po' parassiti sulla crescita economica, allora diminuendo potrebbero fornire proprio una tale stimolazione. La premessa alla base di ciò è che lo spostamento di denaro dalle spese sanitarie al resto dell'economia non sarebbe un gioco a somma zero, e invece fornirebbe alle imprese (e ai consumatori) margini maggiori che alla fine dovrebbero tradursi in almeno un eccesso di aggregato crescita economica.

Questa specifica varietà di "Riforma dell'assistenza sanitaria" è diretta esclusivamente a ridurre il costo della fornitura di livelli inalterati di copertura e assistenza. È anche, evidentemente, il tipo di “riforma sanitaria” che la maggior parte degli elettori statunitensi ha sempre voluto e che sosterrebbe volentieri. È una questione politica con un forte richiamo per l'elettorato, anche se dovrebbe affrontare una forte opposizione da parte degli attori radicati del settore sanitario. Detto questo, quali sono alcune delle opzioni?

- “La prima cosa che facciamo, uccidiamo tutti gli avvocati ... " (Enrico VI, Parte 2):  La commissione Simpson-Bowles ha fornito diversi suggerimenti sui modi per riformare l'attuale contesto di contenzioso medico, che ha affermato "ha aumentato le spese sanitarie a causa sia dei costi diretti (maggiori premi assicurativi per negligenza) sia dei costi indiretti sotto forma di un uso eccessivo di strumenti diagnostici e servizi correlati (a volte indicati come "medicina difensiva").” Hanno raccomandato "una serie aggressiva di riforme al sistema illecito civile" che includeva: 

• L'imposizione di una prescrizione (da uno a tre anni) per le cause di negligenza medica;
• Creazione di "tribunali sanitari" specializzati per le cause di negligenza medica; e,
• Consentire regole di "rifugio sicuro" per i fornitori che seguono le migliori pratiche di cura.

Va notato che molti membri della commissione hanno anche favorito i massimali di legge sui danni punitivi e non economici, anche se tale argomento sembra essere stato un po' troppo "impensabile" per ricevere una raccomandazione completa della commissione. Noi, naturalmente, pensiamo che "l'impensabile" probabilmente accadrà comunque, e limiti legali moderati potrebbero essere facilmente venduti a un elettorato attento alle controversie in cambio di premi sanitari più bassi.

- Abuso di droghe: Il costo dei prodotti farmaceutici è una parte importante dei crescenti costi dell'assistenza sanitaria. L'estensione delle riforme dell'illecito civile sopra elencate ai produttori di farmaci aiuterebbe, ma sarebbe necessario ancora di più per ridurre drasticamente i costi di questa parte del dilemma sanitario. Un'opzione "impensabile" sarebbe quella di modificare l'intero quadro del diritto dei brevetti nel settore sanitario, simile a quanto fatto nel 1917 da un giovane Franklin Roosevelt. A quel tempo, in qualità di Assistente Segretario della Marina, fece pressioni sull'industria aeronautica in difficoltà per unire i propri brevetti nella Manufacturer's Aircraft Association, con licenze incrociate per l'uso di tali brevetti nella produzione di nuovi progetti di aeromobili fondamentali per lo sforzo bellico. In altri periodi di emergenza nazionale (in particolare durante la seconda guerra mondiale) il governo ha imposto accordi di pool di brevetti simili per limitare i diritti di proprietà intellettuale per il bene più grande - essenzialmente un argomento di "dominio eminente" applicato alla proprietà intellettuale.

Una parte fondamentale degli accordi sul pool di brevetti è la concessione di licenze incrociate automatiche, che impedisce al titolare del brevetto di mantenere un monopolio legale negando i diritti di produzione ad altri produttori. La licenza obbligatoria è "impensabile" negli Stati Uniti ora, anche se è una caratteristica comune del diritto dei brevetti in altri paesi. Un accordo di pooling sufficientemente intelligente potrebbe fornire almeno alcuni vantaggi compensativi allo sviluppatore del brevetto, tra cui:

• indennizzo federale da contenzioso "droga nociva";
• Finanziamento in comune di nuovi studi clinici di efficacia e sicurezza dei farmaci;
• Messa all'asta a tempo dei diritti di licenza incrociata, fornendo una compensazione a prezzo "di mercato" per diritti di produzione aggiuntivi;
• Protezione brevettuale estesa entro i confini del pool, fornendo un reddito aggiuntivo allo sviluppatore del brevetto anche dopo la scadenza del brevetto originale.

- La FDA bizantina: Le attuali politiche della FDA sono anche una delle principali fonti dell'alto costo dell'assistenza sanitaria. A prima vista, la FDA, altamente avversa al rischio, potrebbe sembrare agire nel migliore interesse del pubblico. Ma Milton Friedman ha sottolineato che il processo di regolamentazione è intrinsecamente prevenuto politicamente contro l'approvazione dei farmaci, dal momento che le approvazioni errate di farmaci dannosi sono altamente pubblicizzate mentre le conseguenze del divieto ingiusto di un farmaco veramente utile rimarranno per sempre sconosciute, il che significa che una FDA politicamente consapevole intraprendere l'azione che risulterà nella minore condanna pubblica, indipendentemente dalle conseguenze sulla salute.

Si stima generalmente che l'attuale processo aggiunga $ 500 milioni a $ 2 miliardi al costo di sviluppo di un nuovo farmaco. E quella scala di costi rimuove anche gli incentivi a creare prodotti farmaceutici con un potenziale di mercato limitato, escludendo completamente dal processo le aziende farmaceutiche innovative più piccole.

Tra le opzioni “impensabili” che potrebbero abbattere quei costi ci sono:

• Approvazione incrociata automatica di farmaci già autorizzati dall'Agenzia europea per i medicinali;
• Rimozione della FDA dallo spettro politico, simile allo status della Federal Reserve ora;
• Accelerare il processo di approvazione del farmaco attraverso un meccanismo completo di revisione paritaria che per impostazione predefinita è l'approvazione;
• Il finanziamento in comune di sperimentazioni cliniche per farmaci con un limitato appeal sul mercato o da piccole imprese;
• Consentire ai pazienti l'accesso a farmaci non approvati dopo il riconoscimento informato (e rinuncia al ricorso) dei rischi coinvolti.

La maggior parte delle riforme della FDA attualmente proposte mirano all'intimità generale tra l'agenzia e le principali aziende farmaceutiche che la FDA dovrebbe regolamentare. Se (in pratica) quell'intimità rimane difficile da eliminare, un'alternativa "impensabile" da capovolgere è l'autoregolamentazione del settore - qualcosa che probabilmente ha funzionato bene almeno per l'esempio isolato dell'Associazione Nazionale of Security Dealers (NASD), dove la minaccia del bando normativo rimane reale e visibilmente applicata.

- Glass-Steagall Cares (di nuovo): Nel settore finanziario il Glass-Steagall Act del 1933 separava le istituzioni di deposito (ad esempio le banche) dalle case di investimento (ad esempio le società di brokeraggio) sulla premessa che avere un'unica istituzione che fornisse entrambi i servizi implicava un conflitto di interessi intrinseco. Il tempo ha dimostrato che il senatore Glass e il rappresentante Steagall avevano ragione, poiché la completa scomparsa del loro atto nel 1999 (per mano del Gramm-Leach-Bliley Act) è stata accreditata dalla "Financial Crisis Inquiry Commission" (FCIC, alias " Commissione Angelides”) come l'unica causa più critica della crisi finanziaria 2007-2009.

(Clicca sul grafico per una risoluzione più completa)

Se i conflitti di interesse possono diventare reali nelle finanze, non dovremmo aspettarci niente di meno nell'assistenza sanitaria. Tra le soluzioni "impensabili" per tagliare le spese sanitarie potrebbe esserci quella di inventare un equivalente di Glass-Steagall per la cura dei pazienti:

• Segregare totalmente le proprietà delle cure primarie, delle cure istituzionali e dei servizi diagnostici;
• Isolare le decisioni sulla cura del paziente dai migliori interessi dell'assicuratore;

La premessa alla base di tali separazioni sarebbe quella di prevenire conflitti di interesse che potrebbero causare servizi diagnostici o istituzionali non necessari, il punto cruciale della "medicina difensiva" citata nel rapporto Simpson-Bowles. Nel frattempo, la qualità dell'assistenza sanitaria fornita potrebbe effettivamente migliorare se i medici fossero liberati dalle conseguenze finanziarie delle loro decisioni di assistenza.

Effetti collaterali medici

La riforma dell'assistenza sanitaria ha recentemente dimostrato di essere politicamente divisiva, in gran parte perché l'agenda di riforma non era principalmente la riduzione dei costi, ma piuttosto una copertura estesa. E se l'aumento della copertura fosse l'obiettivo generale, rendere i costi per l'utente finale più accessibili sembrerebbe essere un primo passo ragionevole per raggiungere questo obiettivo. Purtroppo, una conseguenza del pacchetto di riforma sanitaria varato è che si è persa un'opportunità per stimolare potenzialmente l'economia, e molto probabilmente è stato realizzato l'esatto contrario.: un'aumentata resistenza parassitaria è stata sferzata su un'economia già indebolita.

Il concetto qui presentato è semplice: prendere parte del denaro che i consumatori e le piccole imprese stanno spendendo per l'assistenza sanitaria e lasciare che tali fondi siano disponibili per spese discrezionali e/o investimenti in parti dell'economia dei consumi ad alta velocità — riassegnando la spesa del PIL alle aree dell'economia più suscettibili di stimolare l'eccesso di crescita necessario per compensare l'impatto schiacciante di un bilancio federale in pareggio.

Forse è ora di riaccendere l'intero dibattito sulla riforma sanitaria, ma questa volta si è concentrato strettamente sulle opportunità di riduzione dei costi - riforme che attireranno la stragrande maggioranza degli elettori americani, pur avendo come felice effetto collaterale medico l'evitare un Simpson- Bowles ha indotto la depressione.

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Rick Davis è fondatore e CEO del Consumer Metric Institute. Il Consumer Metrics Institute (CMI) fornisce informazioni tempestive e di qualità sull'economia dei consumatori negli Stati Uniti. Informazioni di base su CMI sono disponibili all'indirizzo http://www.consumerindexes.com/Overview.pdf.