Stimulation saine

    par Rick Davis 

Dans six articles récents, nous avons exploré un certain nombre de solutions potentielles « impensables » à la fois au problème de la dette souveraine américaine et aux conséquences fiscales d'un budget fédéral américain soudainement équilibré - étant donné qu'un budget équilibré absorberait environ 14 % du PIB du pays, répondant à la définition clinique d'une dépression. (Voir la liste dans Articles Relatifs à la fin de cet article.) Comme point de référence, nous avons utilisé le rapport du Simpson Bowles commission comme exemple de cadre sur la façon d'équilibrer le budget, et ont supposé que pour éviter une dépression induite par Simpson-Bowles, une certaine forme de relance non budgétaire serait nécessaire qui pourrait fournir une croissance excessive à l'économie américaine de l'ordre de 3% par annuelle sur 5 ans ou plus.Nous réprimandons souvent John Maynard Keynes pour son attitude parfois cavalière sur la façon dont les fonds déficitaires devraient être dépensés – peut-être incarné par son observation de 1936 selon laquelle les gouvernements pourraient stimuler l'investissement économique en remplissant « de vieilles bouteilles de billets de banque, en les enterrant à des profondeurs appropriées dans des mines de charbon désaffectées… et laissez à l'entreprise privée le soin de déterrer à nouveau les notes. Alors même qu'il écrivait ces mots, il devenait clair que le programme de travaux publics de l'administration Roosevelt de nouveaux palais de justice, parcs et amphithéâtres ne fournirait de nouveaux emplois que tant qu'ils seraient encore en construction. En fin de compte, ce sont les investissements de Roosevelt après 1938 dans «l'arsenal de la démocratie» qui ont créé de nouvelles usines et des emplois véritablement autonomes qui ont contribué à mettre fin à la «grande dépression».

Tout comme certains types de dépenses gouvernementales sont plus « productifs » que d'autres, certaines parties des dépenses du PIB contribuent plus que d'autres à la croissance continue du PIB. Un secteur de l'économie américaine qui a connu une croissance spectaculaire ces derniers temps est la santé, qui représentait 17.6 % du PIB américain en 2009. Comme le montre le graphique suivant, même en 2006, les États-Unis avaient largement dépassé les dépenses de santé (en % du PIB). de tout autre pays développé :
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Ainsi, Les dépenses de santé aux États-Unis ont augmenté de 4.7% en 2008, alors même que le PIB total a diminué de 2.8%.

Au minimum, on pourrait conclure que ce qui a profité aux soins de santé américains en 2008 n'a pas profité simultanément à l'ensemble de l'économie. Et l'on pourrait également conclure que l'expansion rapide des dépenses de santé n'a pas augmenté proportionnellement le reste de l'économie. Nous pourrions pousser cet argument un peu plus loin et affirmer que l'augmentation des dépenses de santé — aussi nécessaire ou définie comme une mesure de la « qualité de vie » d'une nation — n'est au mieux que marginalement productive pour (et au pire parasite dessus) la croissance globale de l'économie. On pourrait donc affirmer que la croissance des dépenses de santé aux États-Unis cannibalise dans une certaine mesure le potentiel de croissance dans d'autres parties de l'économie américaine.

Nous avançons ici un argument économique, pas un argument sur l'équité ou l'efficacité du système de santé américain. Les investissements dans l'infrastructure des soins de santé créent clairement de nouveaux emplois et un nouveau « produit » économique. Notre question est de savoir si les conséquences macro-économiques de cet investissement sur le taux de croissance global net de l'économie sont positives, neutres ou négatives. Si les investissements supplémentaires dans les soins de santé prolongent ou améliorent les carrières productives des travailleurs américains, la réponse est probablement positive. Si, d'un autre côté, au début du 21e siècle, les États-Unis ont dépassé le point où d'énormes augmentations des dépenses de santé produisent des augmentations correspondantes de la productivité des travailleurs, alors la réponse est probablement au mieux neutre - avec la forte possibilité que la croissance de la les dépenses de santé pourraient être un parasite net de la croissance économique globale.

(Parmi les conséquences économiques de la croissance relative de l'industrie des soins de santé, il y a un déplacement des dépenses du PIB des fonds discrétionnaires des consommateurs et des petites entreprises vers les institutions à « grande capitalisation » typiques du secteur des soins de santé (sociétés pharmaceutiques, assureurs et sociétés de portefeuille d'hôpitaux) Si la croissance économique globale est déterminée dans une certaine mesure par le mélange des vitesses des sommes dépensées dans divers secteurs, le déplacement des dépenses discrétionnaires disponibles des consommateurs et des petites entreprises vers le secteur des soins de santé diminue probablement ces vitesses sur la base de l'échelle institutionnelle changement seul — avant même que le potentiel de croissance des dépenses discrétionnaires ne soit pris en compte.)

D'un point de vue démographique, la question prend un accent beaucoup plus aigu : les générations futures peuvent-elles se permettre de soutenir des droits à Medicare de plus en plus coûteux pour une partie croissante de la population ? Ou peut-être plus analytiquement: à quel pourcentage du PIB les dépenses de santé dépassent-elles un « point de basculement » de la durabilité ? À 17.6 % du PIB, les dépenses de santé des États-Unis sont plus du double de celles de l'Australie, de la Nouvelle-Zélande ou du Japon – et sans doute déjà dans des eaux inexplorées de durabilité.

Sous le couteau

Si nous cherchons des moyens de faire croître l'économie d'un excès de 3 % par an sans générer d'autres déficits fédéraux, et si les coûts du système de santé américain (tel qu'il est) sont au moins quelque peu parasitaires sur la croissance économique, alors diminuer eux pourraient fournir une telle stimulation. La prémisse derrière cela est que le transfert d'argent des dépenses de santé vers le reste de l'économie ne serait pas un jeu à somme nulle, mais fournirait plutôt aux entreprises (et aux consommateurs) des marges accrues qui devraient en fin de compte entraîner au moins un excès global. croissance économique.

Cette variété spécifique de « réforme des soins de santé » vise uniquement à réduire le coût de la fourniture de niveaux de couverture et de soins inchangés. C'est aussi, évidemment, le genre de « réforme des soins de santé » que la plupart des électeurs américains ont toujours voulu et soutiendraient volontiers. Il s'agit d'un enjeu politique très attrayant pour l'électorat, même s'il se heurterait à une forte opposition de la part des acteurs bien établis de l'industrie des soins de santé. Cela dit, quelles sont certaines des options?

- «La première chose que nous faisons, tuons tous les avocats ... " (Henri VI, partie 2):  La commission Simpson-Bowles a fait plusieurs suggestions sur les moyens de réformer l'environnement actuel des litiges médicaux. services connexes (parfois appelés « médecine défensive »). » Ils ont recommandé « un ensemble agressif de réformes du système de responsabilité délictuelle » qui comprenait : 

• Imposer un délai de prescription (aussi court qu'un à trois ans) pour les poursuites pour faute professionnelle médicale ;
• Créer des « tribunaux de la santé » spécialisés pour les poursuites pour faute professionnelle médicale ; et,
• Autoriser des règles de « refuge » pour les fournisseurs qui suivent les meilleures pratiques de soins.

Il convient de noter que de nombreux membres de la commission étaient également favorables à des plafonds statutaires sur les dommages punitifs et non économiques, bien que ce sujet semble avoir été un peu trop « impensable » pour recevoir une recommandation complète de la commission. Nous pensons, bien sûr, que «l'impensable» se produira probablement de toute façon, et des plafonds statutaires modérés pourraient être facilement vendus à un électorat méfiant aux litiges en échange de primes de soins de santé plus faibles.

- Abus de drogue: Le coût des produits pharmaceutiques est une partie importante de l'escalade des coûts des soins de santé. Étendre les réformes de la responsabilité civile énumérées ci-dessus aux fabricants de médicaments aiderait, mais il en faudrait encore plus pour réduire considérablement les coûts de cette partie du dilemme des soins de santé. Une option « impensable » serait de modifier tout le cadre du droit des brevets dans l'industrie des soins de santé, à l'instar de ce qui a été fait en 1917 par un jeune Franklin Roosevelt. À cette époque, en tant que secrétaire adjoint de la Marine, il a fait pression sur l'industrie aéronautique en difficulté pour qu'elle regroupe ses brevets dans la Manufacturer's Aircraft Association, avec des licences croisées pour l'utilisation de ces brevets dans la production de nouveaux modèles d'avions essentiels à l'effort de guerre. Dans d'autres moments d'urgence nationale (notamment pendant la Seconde Guerre mondiale), le gouvernement a imposé des accords de pool de brevets similaires pour restreindre les droits de propriété intellectuelle pour le plus grand bien - essentiellement un argument de «domaine éminent» appliqué à la propriété intellectuelle.

Un élément essentiel des accords de pool de brevets est l'octroi de licences croisées automatiques, empêchant le titulaire du brevet de maintenir un monopole légal en refusant les droits de production à d'autres fabricants. L'octroi de licences obligatoires est « impensable » aux États-Unis à l'heure actuelle, même s'il s'agit d'une caractéristique commune du droit des brevets dans d'autres pays. Un accord de mise en commun suffisamment intelligent pourrait offrir au moins certains avantages compensatoires au développeur de brevets, notamment :

• Indemnisation fédérale en cas de litige relatif aux « drogues nocives » ;
• Financement commun d'essais cliniques d'efficacité et d'innocuité de nouveaux médicaments ;
• Mise aux enchères échelonnée des droits de licence croisée, fournissant une compensation au prix du « marché » pour les droits de production supplémentaires ;
• Protection étendue des brevets dans les limites du pool, fournissant des revenus supplémentaires au développeur de brevets même après l'expiration du brevet d'origine.

- La FDA byzantine : Les politiques actuelles de la FDA sont également une source majeure du coût élevé des soins de santé. À première vue, la FDA, qui a une forte aversion pour le risque, peut sembler agir dans le meilleur intérêt du public. Mais Milton Friedman a souligné que le processus réglementaire est intrinsèquement biaisé politiquement contre l'approbation des médicaments, car les approbations erronées de médicaments nocifs sont très médiatisées tandis que les conséquences de l'interdiction à tort d'un médicament vraiment utile resteront à jamais inconnues – ce qui signifie qu'une FDA politiquement consciente prendre les mesures qui entraîneront le moins de condamnations publiques, quelles que soient les conséquences sur la santé.

On estime généralement que le processus actuel ajoute de 500 à 2 milliards de dollars au coût de développement d'un nouveau médicament. Et cette échelle de coûts supprime également les incitations à créer des produits pharmaceutiques à potentiel de marché limité, tout en excluant entièrement du processus les petites entreprises pharmaceutiques innovantes.

Parmi les options « impensables » qui pourraient réduire ces coûts figurent :

• Autorisation croisée automatique des médicaments déjà autorisés par l'Agence européenne des médicaments ;
• Retrait de la FDA du spectre politique, similaire au statut actuel de la Réserve fédérale ;
• Accélérer le processus d'approbation des médicaments grâce à un mécanisme d'examen par les pairs complet qui par défaut est l'approbation ;
• Le financement commun d'essais cliniques pour des médicaments ayant un attrait commercial limité ou provenant de petites entreprises ;
• Permettre aux patients d'avoir accès à des médicaments non approuvés après une reconnaissance éclairée (et sans recours) des risques encourus.

La plupart des réformes actuellement proposées par la FDA visent le confort général entre l'agence et les grandes entreprises pharmaceutiques que la FDA est censée réglementer. Si (d'un point de vue pratique) ce confort reste difficile à effacer, une alternative « impensable » est l'autoréglementation de l'industrie – quelque chose qui a sans doute bien fonctionné pour au moins l'exemple isolé de l'Association nationale. of Security Dealers (NASD), où la menace de bannissement réglementaire reste réelle et visiblement appliquée.

- Verre-Steagall Cares (encore): Dans le secteur financier, le Glass-Steagall Act de 1933 a séparé les institutions de dépôt (par exemple, les banques) des maisons d'investissement (par exemple, les sociétés de courtage) en partant du principe qu'avoir une seule institution fournissant les deux services impliquait un conflit d'intérêts inhérent. Le temps a prouvé que le sénateur Glass et le représentant Steagall avaient raison, puisque la disparition complète de leur acte en 1999 (aux mains de la loi Gramm-Leach-Bliley) a été créditée par la « Commission d'enquête sur la crise financière » (FCIC, alias la « Commission Angelides ») comme la cause la plus critique de la crise financière de 2007-2009.

(Cliquez sur le graphique pour une résolution plus complète)

Si les conflits d'intérêts peuvent devenir réels dans le domaine financier, nous ne devrions pas en attendre moins dans le domaine de la santé. Parmi les solutions « impensables » pour réduire les dépenses de santé, on pourrait peut-être inventer un équivalent du Glass-Steagall pour les soins aux patients :

• Séparer totalement la propriété des soins primaires, des soins institutionnels et des services de diagnostic ;
• Isoler les décisions de soins aux patients des meilleurs intérêts de l'assureur ;

La prémisse derrière de telles séparations serait d'éviter les conflits d'intérêts qui pourraient entraîner des services diagnostiques ou institutionnels inutiles, au cœur de la «médecine défensive» citée dans le rapport Simpson-Bowles. Pendant ce temps, la qualité des soins de santé dispensés pourrait en fait s'améliorer si les médecins étaient libérés des conséquences financières de leurs décisions en matière de soins.

Effets secondaires médicaux

La réforme des soins de santé s'est récemment avérée être politiquement conflictuelle, en grande partie parce que le programme de réforme n'était pas principalement la réduction des coûts, mais plutôt l'extension de la couverture. Et si l'augmentation de la couverture était l'objectif global, rendre les coûts pour l'utilisateur final plus abordables semblerait avoir été une première étape raisonnable pour y parvenir. Malheureusement, l'une des conséquences du programme de réforme des soins de santé adopté est qu'une opportunité de stimuler potentiellement l'économie a été perdue - et très probablement l'inverse a été accompli.: une traînée parasite accrue s'est abattue sur une économie déjà affaiblie.

Le concept présenté ici est simple: prendre une partie de l'argent que les consommateurs et les petites entreprises dépensent pour les soins de santé et laisser cet argent être disponible pour des dépenses discrétionnaires et/ou des investissements dans des parties à plus grande vitesse de l'économie de consommation - en réaffectant les dépenses du PIB aux domaines de l'économie les plus susceptibles de stimuler l'excès de croissance nécessaire pour compenser l'impact écrasant d'un budget fédéral équilibré.

Peut-être qu'il est maintenant temps de raviver l'ensemble du débat sur la réforme des soins de santé, mais cette fois-ci étroitement axé sur les opportunités de réduction des coûts - des réformes qui plairont à la grande majorité des électeurs américains, tout en ayant comme effet secondaire médical aussi heureux d'éviter un Simpson- Bowles a provoqué une dépression.

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Rick Davis est fondateur et PDG du Consumer Metric Institute. Le Consumer Metrics Institute (CMI) fournit des informations opportunes et de qualité sur l'économie de consommation aux États-Unis. Des informations générales sur le CMI sont disponibles sur http://www.consumerindexes.com/Overview.pdf.