Schwere Komplikationen für Frauen während der Geburt nehmen in die Höhe und könnten oft verhindert werden

Sonderbericht von ProPublica

— dieser Beitrag verfasst von Katherine Ellison und Nina Martin

Die Rate lebensbedrohlicher Komplikationen für junge Mütter in den USA hat sich in zwei Jahrzehnten aufgrund von Vorerkrankungen, medizinischen Fehlern und ungleichem Zugang zu medizinischer Versorgung mehr als verdoppelt.

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Leah Bahrencus Nieren und Leber sind abgeschaltet.

Samantha Blackwell lag einen Monat im Koma.

Cindel Pena erlitt Herzversagen.

Heather Lavender hat ihre Gebärmutter verloren.

Rebecca Derohanian blutete in ihr Gehirn.

Jedes Jahr gebären in den USA fast 4 Millionen Frauen, die überwiegende Mehrheit, ohne dass für sie selbst oder ihre Babys etwas schief geht. Aber mehr als 135 werdende und frischgebackene Mütter pro Tag – oder mehr als 50,000 pro Jahr, laut den Centers for Disease Control and Prevention – gefährliche und sogar lebensbedrohliche Komplikationen ertragen, die sie oft verwundet, geschwächt, traumatisiert, finanziell am Boden zerstört haben, keine Kinder mehr gebären können oder vergeblich nach Antworten suchen, was schief gelaufen ist.

Für das vergangene Jahr, ProPublica und NPR haben untersucht, warum die USA die höchste Müttersterblichkeitsrate in der industrialisierten Welt haben. Die 700 bis 900 Todesfälle jedes Jahr im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt überschatten jedoch ein weit verbreitetes Problem, das Experten als „schwere mütterliche Morbidität.” Auf jede US-Frau, die an den Folgen einer Schwangerschaft oder Geburt stirbt, erleiden bis zu 70 Blutungen, Organversagen oder andere schwerwiegende Komplikationen, das sind mehr als 1 Prozent aller Geburten. Die jährlichen Kosten für Frauen, ihre Familien, Steuerzahler und das Gesundheitssystem belaufen sich auf Milliarden von Dollar.

„Es gibt dieses Missverständnis, dass diese Komplikationen selten sind,“, sagte Kristen Terlizzi, Mitbegründerin der National Accreta Foundation, der 2014 wegen einer lebensbedrohlichen Plazentaerkrankung die Gebärmutter, der Blinddarm und ein Teil ihrer Blase entfernt wurden

„und wir [Frauen] werden abgewiesen – ‚Das Risiko ist keine große Sache.' Aber es ist."

Eine bessere Versorgung hätte viele dieser Komplikationen verhindern oder lindern können, sagen Experten. Die mütterliche Morbidität umfasst ein Spektrum von Problemen, von mittelschwer bis fast tödlich, und eine angemessene medizinische Versorgung kann verhindern, dass behandelbare Erkrankungen außer Kontrolle geraten. In a 2016 Studie aller Frauen, die über 30 Monate im Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles, Kalifornien, zur Entbindung zugelassen wurden, fanden Forscher heraus „Möglichkeit zur Verbesserung der Pflege“ in 44 Prozent der lebensbedrohlichen Komplikationen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt.

Darüber hinaus ist die schwere mütterliche Morbidität laut CDC schneller gestiegen als Müttersterblichkeit. Gemessen an der Rate pro 10,000 Entbindungen haben sich die schweren Komplikationen von 1993 bis 2014 mehr als verdoppelt, was hauptsächlich auf eine Verfünffachung der Bluttransfusionen zurückzuführen ist. Dazu gehört auch ein fast 60-prozentiger Anstieg der Notfall-Hysterektomien – Entfernung der Gebärmutter und manchmal anderer Fortpflanzungsorgane, oft um massive Blutungen oder Infektionen einzudämmen. Allein im Jahr 2014 hatten mehr als 4,000 Frauen eine Notfallhysterektomie, wodurch sie dauerhaft nicht in der Lage waren, ein Kind zu tragen. Die Raten von Neugeborenen, die Beatmungsschläuche benötigen, und von Behandlungen gegen Sepsis – eine lebensbedrohliche Entzündungsreaktion auf eine Infektion, die Gewebe und Organe schädigen kann – stiegen beide um 75 Prozent. Und die Rate der Frauen, die nach Herzinsuffizienz wiederbelebt werden mussten, stieg um 175 Prozent auf insgesamt rund 400.

„Diese Zahlen sind wirklich hoch, und viel zu viele davon sind vermeidbar.“ sagte Dr. Elliott Main, medizinischer Direktor der California Maternal Quality Care Collaborative und ein nationaler Vorreiter bei den Bemühungen, Todesfälle und Verletzungen von Müttern zu reduzieren.

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Verlorene Mütter

Schätzungsweise 700 bis 900 Frauen in den USA starben 2016 an schwangerschaftsbedingten Ursachen. Wir haben bisher 120 von ihnen identifiziert.

Gemessen an einer der lebensveränderndsten Auswirkungen – einer Hysterektomie – sind die USA ein Ausreißer in der industrialisierten Welt. Laut Elena Kuklina, einer Gesundheitswissenschaftlerin des CDC, ist die Wahrscheinlichkeit einer Hysterektomie bei US-Frauen etwa fünfmal höher als bei ihren britischen und schwedischen Kollegen. Sie benötigen auch dreimal häufiger einen Beatmungsschlauch während und unmittelbar nach der Geburt als Frauen im Vereinigten Königreich. Großbritannien hat verbesserte Mutterschaftsbetreuung indem jeder Arzt verpflichtet wird, die gleichen Behandlungsprotokolle zu befolgen, und indem jeder Todesfall untersucht wird, um festzustellen, welche Fehler aufgetreten sein könnten.

Während Krankenhaus- und Regierungsbehörden in den USA oft nicht untersuchen, warum eine junge Mutter gestorben ist, werden Komplikationen, die nicht tödlich sind, noch weniger genau untersucht. Mehr als 30 Bundesstaaten und Städte haben jetzt Ausschüsse zur Überprüfung des Müttersterbens, aber nur ein Bundesstaat – Illinois – hat damit begonnen, schwerwiegende Komplikationen systematisch zu untersuchen. (Dieser Prozess, der am 1. Juli begann, wird bisher nur für ein Jahr finanziert.) Das New Yorker Komitee, das diesen Monat zum ersten Mal zusammentrat, plant zu suchen sowohl bei Todesfällen als auch bei schweren Komplikationen. Die Joint Commission, die gemeinnützige Einrichtung, die Gesundheitseinrichtungen akkreditiert, verlangt von Krankenhäusern nur dann eine gründliche Analyse der schweren Morbidität (ob bei jungen Müttern oder anderen Patienten), wenn eine Komplikation vorliegt „nicht primär im Zusammenhang“ mit dem „natürlichen Verlauf der Erkrankung oder Grunderkrankung des Patienten“.

Eine genauere Untersuchung von Beinahe-Todesfällen könnte nicht nur aufklären, was schief gelaufen ist, sondern auch was richtig gelaufen ist. "Vielleicht wurde alles richtig, richtig gut gemacht und sie haben der Frau das Leben gerettet." sagte Stacie Geller, eine Expertin für Müttergesundheit, die das Center for Research on Women and Gender an der University of Illinois in Chicago leitet.

Die US-Regierung, die vor einem Jahrzehnt keine offizielle jährliche Zählung von Todesfällen im Zusammenhang mit Schwangerschaften veröffentlicht hat, hatte ähnliche Schwierigkeiten, Schäden zu ermitteln, die nicht zum Tod führen. Nachdem Analysten einen Computerprogrammierungsfehler behoben hatten, der die Gesamtzahl erhöht hatte, reduzierte die CDC ihre Schätzung der Fälle von „schwere mütterliche Morbidität“ in diesem Jahr von 65,000 auf über 50,000. Aber seine aktuelle Zahl kann eine Unterzählung sein. In der Tat, wenn eine Patientensicherheitsgruppe die Allianz für Innovation zur Müttergesundheit (AIM), die Daten von Krankenhäusern in vier Bundesstaaten aus dem Jahr 2015 analysierten, lag die Morbiditätsrate bei etwa 2 Prozent der Geburten, was landesweit 80,000 Fällen pro Jahr entsprechen würde.

Die Schätzung der CDC umfasst 21 Ergebnisse, von relativ geringen Blutungen, wenn eine Bluttransfusion erforderlich ist, bis hin zu Nieren- oder Atemversagen. Aber sie stammen aus den Krankenhausabrechnungsdaten, die bei der Entlassung einer neuen Mutter generiert werden, und übersehen manchmal Komplikationen – Blutungen, Blutgerinnsel, sogar Herzinfarkte – die in den Stunden, Tagen und Wochen nach ihrer Heimkehr auftreten können. Krankenhauswiederaufnahmen wegen geburtsbedingter Beschwerden sind für Forscher schwer nachzuvollziehen.

„Die Natur unseres Systems besteht darin, sich auf diese Frauen zu konzentrieren, während sie schwanger sind“, sagte Eugene Declercq, Professor für kommunale Gesundheitsdienste an der Boston University School of Public Health. "Und wenn es später Schwierigkeiten gibt, gehen sie in das größere System verloren, das sich nicht besonders um die Gesundheit von Frauen kümmert, es sei denn, sie sind schwanger."

Samantha Blackwell erlebte diese Schwierigkeiten nach der Geburt. Elf Tage nach der Geburt ihres Sohnes im August 2014 wachte die damals 25-jährige Blackwell mit so starken Schmerzen im Unterbauch auf, dass sie nicht mehr aufrecht stehen konnte, sagte sie. Die 25-jährige Studentin der gemeinnützigen Verwaltung ging in eine Notaufnahme eines Krankenhauses außerhalb von Cleveland, Ohio, wo bei ihr eine massive Infektion und ein septischer Schock diagnostiziert wurden. Laut ihren Krankenakten führten die Ärzte ein als D & C bekanntes Verfahren durch, bei dem 400 Milliliter nicht identifiziertes, übel riechendes Material aus ihrer Gebärmutter entfernt wurden. Ihr Zustand verschlechterte sich jedoch rapide und sie wurde in ein 15 Kilometer entferntes größeres Krankenhaus geflogen.

Während sie im medizinisch bedingten Koma lag, führten Chirurgen eine Notfallhysterektomie durch. Als sie einen Monat später das Bewusstsein wiedererlangte, hörte sie, wie ihre Mutter mit einem Arzt sprach, und erfuhr so, dass ihre Gebärmutter entfernt worden war.

Samantha und DeVon Blackwell mit Baby Max ein paar Monate nach ihrem Koma im Jahr 2014. (Mit freundlicher Genehmigung von Samantha Blackwell)

Sie sagte:

„Ich hätte noch eine Million Kinder mehr, wenn ich könnte. Ich hatte nicht gewusst, wie sehr ich es lieben würde, Mutter zu sein, bevor sie meinen Sohn auf meine Brust legten.“

Blackwell war eine von mehr als 4,000 Frauen, die geteilte Geschichten mit ProPublica und NPR von Müttern, die bei der Geburt fast sterben. Sie war auch eine von mehr als 400 Frauen, die angaben, sich einer Notfallhysterektomie unterzogen zu haben. Das Verfahren kann oft Blutungen stoppen und Leben retten, aber es beendet auch die Hoffnungen der Frauen auf mehr Kinder und führt manchmal zu einer frühen Menopause.

„Wütend und traurig. Ich wachte auf und stellte fest, dass ich keine Gebärmutter mehr hatte.“, schrieb die 40-jährige Alicia Nichols, die in einer Schönheitschirurgie in Needham, Massachusetts, arbeitet. Nachdem sie im vergangenen März ihr erstes Kind zur Welt gebracht hatte, bekam sie Blutungen und brachte einen Krankenwagen in die Notaufnahme eines Krankenhauses, aber ein Arzt dort sagte ihr, dass ihre Symptome normal seien und schickte sie laut Krankenakten nach Hause. Als ihre Tochter ungefähr zwei Monate alt war, hatte Nichols eine weitere beängstigende Episode und machte einen weiteren Termin bei einem Gynäkologen.

Sie stieg in der Arztpraxis aus dem Aufzug, als sie zu bluten begann. Laut ihren Krankenakten verlor sie fast die Hälfte ihres Blutvolumens. Einige Tage nach der Entfernung ihrer Gebärmutter wurde sie mit einer lebensbedrohlichen Komplikation dieser Operation ins Krankenhaus eingeliefert, Blutgerinnsel in beiden Lungen.

Nichols war durch In-vitro-Fertilisation schwanger geworden und hatte die zusätzlichen Embryonen in der Hoffnung auf weitere Kinder eingefroren. Anstatt diese Träume aufzugeben, erwägt sie, eine Leihmutter einzustellen, die ihre Embryonen austrägt – zu einem Preis, der 80,000 US-Dollar überschreiten könnte.

Die Geburt ist der Hauptgrund, warum Menschen ins Krankenhaus gehen, und macht fast 12 Prozent aller Krankenhausaufenthalte in den USA im Jahr 2014. Im Gegensatz zum durchschnittlichen Patienten sind werdende Mütter relativ jung und gesund und strotzen vor Vorfreude.

„Man erwartet, was man in den Filmen sieht“, sagte Leah Bahrencu, die in Austin, Texas, Pilates und Cardio-Kickboxen unterrichtete, bevor sie mit 34 Jahren mit Zwillingen schwanger wurde Doktor, und irgendwo zwischen vier bis vielleicht 20 Stunden später haben Sie diese Babys.“

Bahrencus Schwangerschaft schien bis im Januar dieses Jahres, als sie in der 34. Woche war, auf dem richtigen Weg zu sein. Bei einer Routineuntersuchung wurde bei ihr festgestellt: HELLP-Syndrom, eine besonders gefährliche Variante von Präeklampsie (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie) und wurde für einen Notfall-Kaiserschnitt ins Krankenhaus gebracht.

Dann entwickelte sie eine Infektion, die zu 10 Tagen in einem medizinisch unterstützten Koma führte. Ihre Lunge, Niere und Leber versagten und sie erlitt bleibende Schäden an ihrer Bauchspeicheldrüse. „Wir haben sie dreimal fast verloren“ sagte ihre OB-GYN, Dr. Catherine Browne, deren Stimme wiederholt brach, als sie sich an den Fall erinnerte.

Leah Bahrencu mit ihren Zwillingen. Nach einem Notkaiserschnitt entwickelte sie eine Infektion und ihre Lunge, Niere und Leber waren stillgelegt. (Ilana Panich-Linsman für ProPublica)

Wie bei vielen Frauen, die sich an ProPublica und NPR wandten, blieben Bahrencus Probleme noch lange bestehen, nachdem sie endlich nach Hause gegangen war. Folgeinfektionen schickten Bahrencu noch dreimal ins Krankenhaus, sagte Browne. Bahrencu hat aufgehört, außer Haus zu arbeiten und hat Mühe, sich um ihre Frühgeborenen zu kümmern.

Sie sagte:

„Emotional bin ich ein Wrack. Ich bin überwältigt und muss mich zwingen, das Haus zu verlassen. Wenn ich könnte, würde ich in meinem Zimmer bleiben, während die Kinder im anderen Zimmer sind.“

Sie ist nicht allein. Selbst scheinbar vorübergehende Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen können langfristige Auswirkungen auf die körperliche und geistige Gesundheit von Frauen haben. Präeklampsie beispielsweise erhöht das Risiko für Herzerkrankungen und Schlaganfälle im späteren Leben erheblich, während das Trauma einer komplizierten Geburt emotionale Auswirkungen haben kann. Ungefähr 1,370 Frauen berichteten von Nachwirkungen wie Stress und Depressionen, darunter mehr als 730, die uns sagten, dass ihr körperliches Leiden zu Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung oder PTSD geführt habe, einer potenziell behindernden und manchmal chronischen Erkrankung, die häufiger mit Kampfveteranen in Verbindung gebracht wird als bei frischgebackenen Müttern. Solche Symptome können typischerweise Flashbacks, Albträume, Gedächtnisprobleme und Gefühle der Hoffnungslosigkeit umfassen.

Bis zu 6 Prozent der jungen Mütter leiden aufgrund von Geburtskomplikationen und anderen Faktoren wie einem früheren Trauma an PTSD, so Sharon Dekel, Assistenzprofessorin für Psychologie an der Harvard Medical School. Sechs Monate nach der Geburt haben Überlebende von Notfallhysterektomien fast 2.5-mal häufiger PTSD-Symptome als Frauen, die nicht operiert wurden. Laut einer 2016-Studie.

„Ich habe davon geträumt, gefesselt zu sein … und das Gefühl zu haben, nicht atmen zu können.“ schrieb eine 36-jährige Mutter von zwei Kindern, die in Manhasset, New York, eine Mittelschule unterrichtet. Sie sagte, sie brauche zwei Operationen und vier Liter Blut, um eine Blutung nach einem Notfallkaiserschnitt zu stoppen.

Sie sagte:

"Ich habe einen Monat lang geweint, nachdem es passiert ist."

„Ich habe das Gefühl, dass ich nicht immer ohne einen anderen Erwachsenen bei mir sein kann, weil ich Angst habe, dass mir etwas passiert und mein Baby allein sein wird. Ich habe ständig das Gefühl, im Überlebensmodus zu sein“, schrieb eine 35-jährige, zu Hause bleibende Mutter von drei Kindern in Traveler's Rest, South Carolina, die sagte, sie habe einen Herzinfarkt nach der Geburt überlebt.

Was steckt hinter dem Anstieg der schweren Morbidität in den USA? Die Gründe hierfür sind unter anderem eine gravierende Verschlechterung des Gesundheitszustands von Gebärenden und Ungleichheiten beim Zugang zu Versicherungen und Mutterschaftsbetreuung.

Wie in den meisten anderen entwickelten Ländern sind amerikanische Mütter Telefongebühren sparen denn je. Der Anteil der Erstgebärenden über 30 ist von 24 Prozent im Jahr 2000 auf 30 Prozent im Jahr 2014 gestiegen. Der Anstieg des Alters – verbunden mit einem Anstieg des Frauendurchschnitts Gewicht – hat dazu geführt, dass mehr Schwangere denn je an chronischen Beschwerden wie Hypertonie und Diabetes, die das Management einer Schwangerschaft erschweren und das Risiko von Problemen während und nach der Geburt erhöhen. In einem Studie über New Yorker Krankenhäuser Von 2008 bis 2012 waren Frauen mit erheblichen Vorerkrankungen dreimal so häufig von lebensbedrohlichen Auswirkungen der Geburt betroffen wie andere junge Mütter.

Cindel Pena, 29, hat zwei der Kästchen angekreuzt, die die Wahrscheinlichkeit einer gefährlichen Schwangerschaft erhöhen. Die 5-Fuß-4-Projektmanagerin in Sacramento, Kalifornien, wog während ihrer Schwangerschaft etwa 200 Pfund und war laut Pena und ihrem Ehemann Steven Peery zuvor mit Bluthochdruck diagnostiziert worden. Als ihr Blutdruck kurz vor ihrem Geburtstermin im Jahr 2015 in die Höhe schoss, ordnete ihr Gynäkologe einen Kaiserschnitt an. Die Operation verlief so gut, dass Pena nach nur einem Tag aus dem Krankenhaus auschecken wollte.

„Das war mein erster Fehler“ Sie sagte. Zwei Tage später wusste sie, dass etwas ernsthaft nicht stimmte. Sie konnte nicht aufhören zu weinen, sagte sie und fügte hinzu:

„Mein Mann sagte, ich gehe durch das Haus und sagte ‚Ich werde sterben‘.“

„Ich weiß, dass die Dinge schrecklich schief gelaufen sind, aber ich weiß auch, dass ich einer der Glücklichen bin.“ sagt Cindel Pena in Sacramento, Kalifornien, die mit einer Panikattacke in die Notaufnahme ging und mehrere Tage wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurde. (Max Whittaker für ProPublica)

In der Annahme, dass Pena eine Panikattacke hatte, fuhr das Paar zum nächsten Krankenhaus, dem Sutter Medical Center, wo Pena nach Medikamenten gegen Angstzustände fragte, sagte sie. Stattdessen wurde sie eine Woche ins Krankenhaus eingeliefert. Ihr Gynäkologe diagnostizierte später bei ihr eine peripartale Kardiomyopathie, eine Art Herzinsuffizienz, für die Bluthochdruck und Fettleibigkeit Risikofaktoren sind.

Pena hat sich inzwischen erholt und versucht nun zu entscheiden, ob sie das Risiko eingehen soll, ein zweites Kind zu bekommen. Sie hat ihre Krankenakte vom Krankenhaus sowohl telefonisch als auch per Einschreiben angefordert, ohne Erfolg. Ein Mitarbeiter der Krankenhausakten bestätigte letzte Woche, dass er die Akten noch nicht an Pena gesendet hat. Eine Sutter-Sprecherin lehnte eine Stellungnahme zu Penas Fall ab und verwies auf Bedenken hinsichtlich der Privatsphäre.

Vorerkrankungen wie Asthma, Bluthochdruck, Diabetes und Drogenkonsum haben bei Frauen in ländlichen und einkommensschwachen Gemeinden überproportional zugenommen, so eine Studie von Forschern an der University of Michigan. Eine unzureichende Krankenversicherung vergrößert diese Kluft. Medicaid, das die Hälfte aller Geburten in den USA bezahlt, deckt viele Mütter nur bis zu zwei Monate nach der Entbindung ab. Infolgedessen können Vorerkrankungen, die eine Geburt gefährden, bei Frauen mit niedrigem Einkommen bis zur nächsten Schwangerschaft ungesehen und unbehandelt bleiben.

Schwarze Frauen erleben viel häufiger lebensbedrohliche Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen als weiße oder hispanische Frauen – teilweise weil sie häufiger chronische Erkrankungen haben und anhaltender Stress. Im Fall von Heather Lavender könnte eine andere Vorerkrankung – die Nachwirkungen einer früheren Uterusoperation – ein Faktor für ihre lebensbedrohliche Komplikation gewesen sein.

Als Intensivpflegerin im Johns Hopkins Hospital in Baltimore hatte sie eine Vorgeschichte von schwierigen Schwangerschaften: mehrere Fehlgeburten und die Geburt und den Tod eines Sohnes im Alter von 18 Wochen. Ihre Ärzte entfernten Gebärmuttergewebe, von dem sie glaubten, dass es das Problem verursachte. Ihre letzte Schwangerschaft im Jahr 2014 verlief laut ihren Krankenakten bis zu ihrer 39. Woche, als ihre Gebärmutter platzte, ohne Zwischenfälle. Die Ärzte führten eine Notfallhysterektomie durch. Ihr Sohn Cruz starb neun Tage später.

„Ich habe das Gefühl, dass ich die meiste Zeit meines Lebens bis zu diesem Zeitpunkt ein ziemlich glücklicher Mensch bin, ein halbvoller Mensch“, sagte sie kürzlich aus New Mexico, wo sie jetzt als Krankenschwester für den indischen Gesundheitsdienst arbeitet. "Ich bin mir nicht sicher, was ich jetzt bin."

Frauen gehen heute nicht nur mit einem geschwächteren Gesundheitszustand in die Schwangerschaft, sondern die medizinische Versorgung, die sie erhalten, erhöht manchmal die Gefahr. Als Forscher den Tod von Müttern und Beinahe-Todesfälle analysierten, um zu verstehen, was schief gelaufen ist, haben sie immer wieder festgestellt, was einige Experten als „Verzögerung und Verleugnung“ bezeichnen – das Versagen von Ärzten und Pflegepersonal, die Notsignale einer Frau und andere zu erkennen besorgniserregende Symptome, sowohl während der Geburt als auch in der anschließenden, oft riskanten Phase.

Jennifer Andrashko, 34, eine klinische Sozialarbeiterin, wurde wegen einer postpartalen Infektion im St. Francis Regional Medical Center in Shakopee, Minnesota, ins Krankenhaus eingeliefert und stand kurz vor ihrer Entlassung, als sie einer Krankenschwester sagte, dass sie Schwierigkeiten habe, tief durchzuatmen.

Die Krankenschwester versicherte ihr später, dass er dem Arzt eine Nachricht über Andrashkos Gefühl für "drohendes Schicksal" und „Sorgen“.

Jennifer Andrashko mit ihrem Baby Cecelia. Als klinische Sozialarbeiterin wusste Andrashko, dass ihre Krankenschwester falsch lag, wenn sie annahm, dass sie eine Panikattacke hatte. (Mit freundlicher Genehmigung von Jennifer Andrashko)

Andrashko unterbrach:

„Sie beschreiben Kriterien für Panikstörung und generalisierte Angststörung“, erinnert sie sich, „und das weiß ich, weil ich diese Dinge diagnostiziere. Aber ich habe beides nicht."

Doch die Krankenschwester hielt stand. „Der Arzt möchte einen ganzheitlichen Ansatz verfolgen“ Andrashko sagte, er habe geantwortet. Er bot Andrashko eine nach Lavendel duftende Fußmassage an und versicherte ihr, dass dies kostenlos sei. Andrashko akzeptierte die Einreibung, aber als sich ihre Atmung am nächsten Tag nicht besserte, beschwerte sie sich erneut bei ihrem Arzt.

Sie sagte, ihr Arzt habe geantwortet:

"Es ist wahrscheinlich nur saurer Reflux."

Andrashko ging nach Hause. Zwei Tage später kehrte sie nach St. Francis zurück, um sich wegen schwerer Präeklampsie, lebensbedrohlicher Herzinsuffizienz und Lungenödem (Flüssigkeit in der Lunge) behandeln zu lassen, wie medizinische Aufzeichnungen zeigen.

Sie sagte:

„Der Grund, warum ich Schwierigkeiten hatte, tief durchzuatmen, war, dass meine Lungen voller Flüssigkeit waren. Ich war nicht ängstlich, ich war sehr krank.“

Nachdem sie sich erholt hatte, beschwerte sich Andrashko im Krankenhaus. Anita Yund, eine Patientenvertreterin, informierte sie in einem von ProPublica dass der OP-Leiter das bestätigt hatte

„Die Antwort der Krankenschwester hätte klarer und beruhigender kommuniziert werden können. Im Nachgang hat die Führungskraft diese Angelegenheit mit dem Pflegepersonal besprochen und mir versichert, dass entsprechende Folge(sic)-Maßnahmen ergriffen wurden.“

Eine Krankenschwester bot Jennifer Andrashko eine nach Lavendel duftende Fußmassage gegen Angst an, als sie tatsächlich unter Flüssigkeit in der Lunge und lebensbedrohlicher Herzinsuffizienz litt. (Mit freundlicher Genehmigung von Jennifer Andrashko)

Gefragt von ProPublica Um diese Aktionen zu beschreiben, sagte Yund, sie könne sich nicht dazu äußern, würde aber ihren Vorgesetzten bitten, den Anruf zurückzugeben. Der Manager hat es nie getan.

Ärzte können verzögern und ablehnen, weil geburtshilfliche Notfälle ungewöhnlich und oft unerwartet sind.

„Im Großen und Ganzen wird es schwangeren Frauen gut gehen, fast egal, was Sie tun, bis sie es nicht tun“, sagte Main, die Müttergesundheitsreformerin in Kalifornien. „Der großen Mehrheit wird es gut gehen. Das lässt die Leute sogar angesichts der Symptome davon ausgehen, dass die Blutung mit der Zeit aufhört, es wird gut, ich muss nur noch etwas abwarten.“

Dies weist auf ein damit verbundenes Problem hin: Anders als in Großbritannien haben viele US-Krankenhäuser es versäumt, Behandlungsprotokolle zu erstellen, die Ärzten und Pflegepersonal helfen, schnell zu handeln, bevor Komplikationen lebensbedrohlich werden. Es hat sich gezeigt, dass Protokolle zur Behandlung von Blutverlust – einschließlich der Bereitstellung von Vorratswagen mit Blut sowie der Durchführung regelmäßiger Schulungen und Übungen – die Schwere von Blutungen reduzieren in Kalifornien und anderswo. Patientensicherheitsgruppen, allen voran die Alliance for Innovation on Maternal Health, haben Leitlinien zur Vorbeugung und Behandlung verschiedener Komplikationen, darunter Blutungen, Präeklampsie und Blutgerinnsel, ausgearbeitet. Aber das AIM-Programm steht noch am Anfang. Einige Krankenhäuser haben Protokolle nur langsam eingeführt, und einige Ärzte haben sich dem widersetzt, was sie als Eingriff in ihre Diskretion und ihr professionelles Urteilsvermögen ansehen.

Ohne Protokolle kann Chaos herrschen. Dr. Michael Lu, Dekan der School of Public Health der George Washington University, und ehemaliger Verwaltung von Gesundheitsressourcen und -diensten stellvertretender Administrator für die Gesundheit von Müttern und Kindern, sagte:

„In solchen Situationen habe ich gesehen, dass das Team nur herumschwirrt und die Besucher nur alle anschreien und Instrumente werfen und Sie Schwämme und alles verlieren.“

„Im Gegensatz zu etwas, das vollständig orchestriert ist, bei dem jeder genau weiß, was er oder sie tun soll.“

Während manche Pflegekräfte, die mit schwierigen Schwangerschaften oder Geburten konfrontiert sind, zu wenig tun, tun andere zu viel. Befürworter der Sicherheit von Müttern beschreiben a Interventionskultur, von der Geburtseinleitung mit Drogen bis hin zur Aufführung unnötige Kaiserschnitte, als weiterer wichtiger Faktor für schwere Komplikationen.

Die besten verfügbaren Schätzungen gehen davon aus, dass bei mehr als einer von fünf schwangeren Frauen jetzt die Wehen eingeleitet werden, was normalerweise bedeutet, dass sie Medikamente wie Pitocin (eine synthetische Version des natürlichen Hormons Oxytocin) erhalten, um die Uteruskontraktionen zu stimulieren. Die Induktionsrate mehr als verdoppelt von 1990 bis 2006, so der American Congress of Obstetricians and Gynecologists.

Ärzte können Wehen einleiten, wenn sie um die Gesundheit der Mutter oder des Babys fürchten. Doch manchmal wird das Verfahren einfach aus Gründen der Bequemlichkeit eines Arztes oder Patienten durchgeführt. Vor mehr als einem Jahrzehnt waren elektive Früheinweisungen (vor 39 Wochen) so üblich geworden und erwiesen sich als so riskant für Neugeborene, dass viele Krankenhäuser sie seitdem verboten haben, es sei denn, es ist medizinisch indiziert.

Einleitungen führen oft zu längeren Wehen, die die Gebärmutter überfordern können und das Risiko erhöhen von Blutungen, sagte Main.

„Der Uterus ist ein Muskel, und er kann sich nur so lange zusammenziehen“, sagte er.

Die größere Gefahr, so Main und andere, war ein starker Anstieg der Kaiserschnittrate, die heute die häufigste Art der stationären Operation in US-Krankenhäusern ist. In den 1960ern, weniger als 5 Prozent aller Geburten in den USA erfolgten per Kaiserschnitt. Aber im Jahr 2016 fast einer von drei Frauen hatten das Verfahren. Der US-Kurs ist ungefähr doppelt so hoch wie in Europa.

Kaiserschnitte erhöhen wie jede Operation die Wahrscheinlichkeit von unmittelbaren Komplikationen, einschließlich Blutungen, Blutgerinnsel und Infektionen. Sie erhöhen auch das Risiko einer Uterusruptur bei nachfolgenden Schwangerschaften. Infolgedessen zögern viele Ärzte und Krankenhäuser, ihr nächstes Kind vaginal zur Welt zu bringen, sobald eine Frau operiert wurde. Hat erst vor kurzem die Kehrseite von mehrere Kaiserschnitte voll anerkannt worden. Mehr als ein Kaiserschnitt kann zu Plazenta accreta führen, dem potenziell lebensbedrohlichen Zustand, bei dem die Plazenta abnormal an der Gebärmutterwand anhaftet und manchmal durch diese hindurchwächst. In den 1950er und 60er Jahren, als Kaiserschnitte selten waren, trat eine Plazenta accreta einmal bei 30,000 Geburten auf. Nun, sagte Terlizzi, der Nationale Stiftung Accreta Mitbegründer, die Inzidenz liegt bei einer von 333 Geburten. Die Komplikation ist so gefährlich, dass das Behandlungsteam oft Ärzte und Krankenschwestern aus acht bis zehn Fachrichtungen umfasst; die überwiegende Mehrheit der Fälle führt zu Hysterektomien.

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Schwarze Frauen leiden überproportional unter Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen. Lass uns darüber reden.

Wir begannen mit 10 Frauen, die mit sechs verschiedenen mütterlichen Komplikationen konfrontiert waren.

Laut Declercq, dem Experten für Müttergesundheit der Boston University, sind nur etwa ein Drittel der US-Kaiserschnitte medizinisch gerechtfertigt. Ein Netz von Faktoren erklärt den Rest, einschließlich der Krankenhauskultur (Kaiserschnittraten variieren) weit von einer Institution zur nächsten); der Komfortfaktor (Kaiserschnitte können geplant werden); und indirekt Finanzen Anreize. Da Kaiserschnitte normalerweise viel weniger Zeit in Anspruch nehmen als vaginale Entbindungen, sind sie für Krankenhäuser und Anbieter kostengünstiger.

Darüber hinaus weisen mehrere Studien auf den Einfluss von „Abwehrmittel“, wenn Ärzte unnötige Eingriffe oder Behandlungen durchführen, aus Angst, beschuldigt zu werden, nicht genug getan zu haben, wenn etwas schief geht.

Ein 2010 Umfrage von der American Medical Association festgestellt, dass die Hälfte der Gynäkologen vor dem 40. Lebensjahr verklagt wurde – ein höherer Anteil als Ärzte in den meisten anderen medizinischen Bereichen. In einer Branche Umfrage Im Jahr 2009 gaben fast 30 Prozent der Gynäkologen an, dass ihre Angst vor Gerichtsverfahren sie dazu veranlasst hat, häufiger zu operieren, als sie es sonst getan hätten.

Die Angst, die Gynäkologen dazu treibt, Kaiserschnitte durchzuführen, ist, dass sie verklagt werden, weil sie nicht genug tun, um das Baby zu schützen – nicht die Mutter. Klagen von Müttern mit Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sind selten und – wie Anwälte sagen – meist zwecklos.

Schon der erste Schritt – die Suche nach einem Anwalt – stellt eine gewaltige Hürde dar. In einer Klage wegen ärztlicher Kunstfehler würde ein Schaden wie der Verlust einer Gebärmutter durch eine Notfallhysterektomie normalerweise in die Kategorie „Schmerz und Leiden“ fallen. Ungefähr die Hälfte der Staaten hat den Rechtsschaden unter dieser Überschrift begrenzt; in mindestens einem Dutzend, darunter Kalifornien, Colorado und Texas, beträgt der Höchstbetrag 350,000 US-Dollar oder weniger. Das reicht selten aus, um Anwälte zu verleiten, die im Vorfeld Zeit und Geld aufwenden müssen, um Experten einzustellen und zu untersuchen, was passiert ist.

Um einen Fall für einen Anwalt wirklich attraktiv zu machen, müssen die Kläger also wirtschaftliche Schäden wie Lohnausfälle oder langfristige medizinische Kosten nachweisen können – ein Argument, das bei Schäden an den Fortpflanzungsorganen fast unmöglich ist. sagte Lucinda Finley, eine Juraprofessorin an der University of Buffalo, die erforscht die Auswirkungen des Deliktsrechts auf Frauen.

Finley fragte:

„Was ist eine Gebärmutter wert, es sei denn, eine Frau verdient ihren Lebensunterhalt damit?“ „Welchen Wert hat die Fruchtbarkeit für eine Frau im gebärfähigen Alter und in den Ambitionen? Leider sagt unsere Gesellschaft in vielerlei Hinsicht und in verschiedenen Kontexten, dass der Wert minimal ist, was meiner Meinung nach extrem erniedrigend und abwertend für Frauen ist.“

Im Gegensatz dazu würde eine Klage wegen ernsthafter Schädigung eines Babys wahrscheinlich weitaus mehr ergeben: Eltern könnten hoffen, wirtschaftlichen Schadenersatz zu kassieren, um die Betreuung des Babys bis ins Erwachsenenalter zu finanzieren, und sogar für den möglichen Lohnausfall des Babys aufkommen.

Selbst Frauen, die eine verheerende Langzeitbehinderung erleiden, können mit gewaltigen rechtlichen Herausforderungen konfrontiert werden, wie die Familie von Rebecca Derohanian herausgefunden hat. Derohanian, jetzt 36, gebürtiger Iraner, war Verkäufermanager bei Warner Brothers und hatte ein Hobby, bemerkenswert lebensechte Puppen zu entwerfen. Ihr Mann, der in Ungarn geborene Zoltan Csizmadia, arbeitete in der Informationstechnologie.

Sie wurde 2014 mit ihrem zweiten Kind schwanger. Die Ärzte stellten fest, dass ihre ungeborene Tochter für ihr Gestationsalter klein war und empfahlen einen Kaiserschnitt. Vierzig Stunden nach der Operation im Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles, als Derohanian sich auf die Heimreise vorbereitete, klagte sie über starke Kopfschmerzen; Innerhalb von 10 Minuten schrie sie vor Schmerzen und wurde laut Familienmitgliedern ohnmächtig. Sie verbrachte die nächsten vier Monate im Koma und wurde von Krankenhaus zu Krankenhaus verlegt. Im Juli 2015, als sich Krankenschwestern um sie kümmerten, erlangte Derohanian einen Anschein von Bewusstsein zurück.

Ihr Mann sagte:

„Sie nieste und sagte ‚Entschuldigung‘ und wir konnten nicht glauben, was wir gehört haben.“

Doch die Aufregung und Hoffnung verflog bald. „Es stellte sich heraus, dass einige der emotionalen Regionen des Gehirns betroffen waren, also war sie nicht wirklich dieselbe Person.“ sagte Csizmadia. Physio- und Sprachtherapie haben nur so viel erreicht. Sie konnte ohne Hilfe weder gehen noch essen, deshalb verlegte ihre Familie sie in ein Pflegeheim.

Csizmadias Schwester Christine Roseland, eine Anwältin, dachte, dass ein Gerichtsverfahren ihrem Bruder helfen könnte, die Arztrechnungen seiner Frau zu bewältigen, einschließlich der hohen Selbstbeteiligungen und 20 Prozent der Kosten des Pflegeheims.

Rebecca Derohanian und ihr Ehemann Zoltan Csizmadia auf einem undatierten Foto. (Mit freundlicher Genehmigung von Zoltan Csizmadi)

Sie war der Meinung, dass ein Fall für Lohnausfälle möglich wäre, wenn sie nur eine klare Antwort bekommen könnte, was schief gelaufen war. Krankenhausbeamte teilten Familienmitgliedern mit, dass sie eine Fallüberprüfung durchgeführt hätten, sagte Roseland. Aber Derohanians Familie war es verwehrt, die Ergebnisse zu erfahren. Unter einem Rechtsbegriff bekannt als „Privileg für Peer-Review““, können die Ergebnisse von Peer-Review-Ausschüssen von Krankenhäusern, die medizinische Fehler untersuchen, nicht in Rechtsstreitigkeiten verwendet werden. Eine Version dieser Regel ist in allen 50 Staaten in Kraft. Ziel des Gesetzes ist es, Krankenhäuser zu ermutigen, aus ihren Fehlern zu lernen, ohne bestraft zu werden. Aber das Ergebnis kann sein, dass Familien im Dunkeln gelassen werden.

Die Ärzte von Derohanian in Cedars-Sinai erzählten ihrer Familie, dass sie ein subdurales Hämatom erlitten hatte, eine traumatische Hirnblutung, die selten bei der Geburt auftritt. Aber das medizinische Team hat nie eine klare Erklärung dafür geliefert, wie oder warum.

„Wenn es deine Mutter, deine Schwester oder deine Frau wäre, wäre diese Antwort für dich in Ordnung? Wäre das genug, um weiterzumachen?“ fragte Roseland. "Ich denke, für viele Leute wäre es das nicht."

Eine Krankenhaussprecherin lehnte eine Stellungnahme unter Berufung auf die Patientengeheimnis ab.

Roseland interviewte mehr als ein Dutzend Anwälte, bevor sie einen fand, der eine Klage einreichen würde, die jetzt beim Los Angeles County Superior Court anhängig ist. Jason Argos gehörte zu denen, die sie ablehnten. Der Anwalt für Kunstfehler gab fast 4,000 US-Dollar für Experten aus, um Derohanians Krankenakten zu überprüfen, aber ihre Schlussfolgerung – dass die Gehirnblutung wahrscheinlich mit einem Problem mit Derohanians Anästhesie zusammenhängt – war nicht eindeutig genug, um das Spiel wert zu sein.

Argos sagte:

„Rebeccas Fall ist zweifellos der tragischste, den ich je auf meinem Schreibtisch erlebt habe. Ich hasste es, davon wegzugehen.“

Wäre Derohanian gestorben, sagte Argos, wäre es wahrscheinlich einfacher gewesen, festzustellen, ob jemand die Schuld trägt. Dazu hätte das Krankenhaus eine Autopsie durchführen oder die Familie einen Gerichtsmediziner einstellen lassen müssen. Doch wenn eine Frau beinahe stirbt, sind Ärzte – abgesehen von der Vorlage von Krankenakten – nicht formell verpflichtet, Patienten und ihren Familien zu berichten, was passiert ist. „Es ist fast unmöglich, Antworten zu bekommen oder jemanden zur Rechenschaft zu ziehen“ sagte Csizmadia. Derohanian sagte er:

"Wurde fast vergessen."

Samantha Blackwell erwog eine Klage wegen ihres Komas und ihrer Hysterektomie. Sie und ihre Mutter „jeden Anwalt zwischen Columbus und Cleveland interviewt“ Sie sagte. Doch kein Anwalt würde den Fall übernehmen. Sie sagten alle mehr oder weniger dasselbe: Es wäre zu schwer, jemanden für Blackwells Verletzungen zu finden. Ihren Ärzten sagten sie zu Blackwell:

"hätte sagen können, dass es nur eine Reihe von unglücklichen Ereignissen war."

Kasia Bogdanska, speziell für ProPublica

Diese Komplikationen, von denen viele vermeidbar sind, belasten Frauen, ihre Familien und das Gesundheitssystem finanziell. Kristen Terlizzis Pflege für ihren Fall der Plazenta accreta im Jahr 2014 kostete fast 1.2 Millionen US-Dollar, die von ihrer privaten Versicherung gedeckt wurden. Die Arztrechnungen von Blackwell überstiegen 400,000 US-Dollar, die größtenteils von der Versicherung ihrer Mutter getragen wurden. Trotzdem blieben sie und ihr Mann nicht ganz verschont. Blackwell konnte sechs Monate lang nicht arbeiten, und das Paar kämpft gegen eine Gebühr von 30,000 US-Dollar von der privaten Hubschrauberfirma, die Blackwell zwischen Krankenhäusern flog.

Mehrere Experten für Müttergesundheit teilten ProPublica mit, dass noch kein Forscher oder keine Agentur die Gesamtkosten der schweren Müttermorbidität berechnet hat. Doch die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass es sich jedes Jahr auf Milliarden von Dollar beläuft. Allein die Kosten für die Betreuung von Müttern mit Präeklampsie übersteigen laut a . jährlich 1 Milliarde US-Dollar September 2017-Bericht im American Journal of Obstetrics & Gynecology. Im Jahr 2011 zahlte Medi-Cal, das kalifornische Medicaid-Programm, mehr als 210 Millionen US-Dollar für die Behandlung von mütterliche Blutung und hypertensive Störungen, beide unter den führenden Bedingungen im Zusammenhang mit Geburtskomplikationen.

Im Jahr 2014 beliefen sich die durchschnittlichen Kosten einer Hysterektomie im Zusammenhang mit Geburtskomplikationen nach Angaben der Agency for Healthcare Research and Quality des US-Gesundheitsministeriums auf mehr als 95,000 US-Dollar. Das könnte für alle Notfallhysterektomien Hunderte von Millionen Dollar pro Jahr bedeuten.

In keiner dieser Schätzungen werden die anderen sehr realen Kosten berücksichtigt, die von Frauen und Familien getragen werden – psychische Traumata und Behandlungen, Lohnausfälle und langfristige gesundheitliche Auswirkungen. Was auch immer der genaue Preis ist, die Auswirkungen lebensbedrohlicher Komplikationen bei der Geburt auf Frauen „ist finanziell, emotional, medizinisch, spirituell lebensverändernd“ sagte Miranda Klassen, a Anwältin für Müttergesundheit der 2008 beinahe an einer Fruchtwasserembolie gestorben wäre – dem Eindringen von Fruchtwasser in den Blutkreislauf, das Herz- und Lungenversagen auslöste.

„Der Schmerz und das Leiden sind exponentiell. Es sind nicht nur die Mütter, es sind die Ehepartner, es sind die Eltern, es sind die Kinder, es ist die größere Familie und Gemeinschaft … Es stellt Ihre Welt komplett auf den Kopf.“

NPR Die Sonderkorrespondentin Renee Montagne hat zu diesem Bericht beigetragen.

Adriana Gallardo trug zur Berichterstattung bei.