تحفيز صحي

    بواسطة ريك ديفيس 

في ستة مقالات حديثة ، اكتشفنا عددًا من الحلول المحتملة "التي لا يمكن تصورها" لكل من مشكلة الديون السيادية للولايات المتحدة والعواقب المالية للميزانية الفيدرالية الأمريكية المتوازنة فجأة - نظرًا لأن الميزانية المتوازنة ستمتص حوالي 14٪ من الناتج المحلي الإجمالي للبلاد ، تلبية التعريف السريري للاكتئاب. (انظر القائمة في مقالات ذات صلة في نهاية هذه المقالة.) كنقطة مرجعية ، استخدمنا التقرير من سيمبسون بولز العمولة كإطار نموذجي لكيفية موازنة الميزانية ، وافترضت أنه لمنع الكساد الناجم عن Simpson-Bowles ، ستكون هناك حاجة إلى شكل من أشكال التحفيز غير المالي الذي يمكن أن يوفر نموًا فائضًا للاقتصاد الأمريكي في حدود 3٪ لكل سنويًا على مدار 5 سنوات أو أكثر.غالبًا ما نوبخ جون ماينارد كينز بسبب موقفه المتعجرف أحيانًا حول كيفية إنفاق أموال العجز - ربما يتجسد في ملاحظته عام 1936 أن الحكومات يمكن أن تحفز الاستثمار الاقتصادي عن طريق ملء "الزجاجات القديمة بأوراق نقدية ، ودفنها في أعماق مناسبة في مناجم الفحم المهجورة ... واترك الأمر للمؤسسات الخاصة لحفر الملاحظات مرة أخرى ". حتى عندما كان يكتب هذه الكلمات ، أصبح من الواضح أن أجندة الأشغال العامة لإدارة روزفلت لمنازل المحاكم الجديدة والمتنزهات والمدرجات ستوفر وظائف جديدة فقط طالما أنها لا تزال قيد البناء. في نهاية المطاف ، كانت استثمارات روزفلت بعد عام 1938 في "ترسانة الديمقراطية" هي التي أوجدت المصانع الجديدة ووظائف الاكتفاء الذاتي حقًا التي ساهمت في إنهاء "الكساد الكبير".

مثلما تكون بعض أنواع الإنفاق الحكومي "أكثر إنتاجية" من غيرها ، فإن بعض أجزاء الإنفاق على الناتج المحلي الإجمالي تساهم بشكل أكبر في نمو الناتج المحلي الإجمالي الحالي أكثر من غيرها. أحد قطاعات الاقتصاد الأمريكي الذي نما بشكل مذهل مؤخرًا هو الرعاية الصحية ، والتي مثلت 17.6٪ من الناتج المحلي الإجمالي للولايات المتحدة في عام 2009. كما يظهر الرسم البياني التالي ، حتى بحلول عام 2006 ، تجاوزت الولايات المتحدة بكثير الإنفاق على الرعاية الصحية (كنسبة مئوية من الناتج المحلي الإجمالي) من أي دولة متقدمة أخرى:
انقر هنا للحصول على صورة رسم بياني أكبر

في الواقع، نما الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة بنسبة 4.7٪ في عام 2008 ، حتى مع تقلص إجمالي الناتج المحلي بنسبة 2.8٪.

على الأقل يمكن للمرء أن يستنتج أن ما أفاد الرعاية الصحية الأمريكية في عام 2008 لم يفيد الاقتصاد بأكمله في نفس الوقت. وقد يستنتج المرء أيضًا أن التوسع السريع في نفقات الرعاية الصحية لم يوسع بشكل متناسب باقي الاقتصاد. يمكننا أن نأخذ هذه الحجة خطوة إلى الأمام ونؤكد أن زيادة نفقات الرعاية الصحية - مهما كانت ضرورية أو تعريفها كمقياس لـ "جودة الحياة" للأمة - هي في أفضل الأحوال منتجة بشكل هامشي فقط من أجل (وفي أسوأ الأحوال الطفيلية على) النمو الإجمالي للاقتصاد. لذلك يمكن القول أن يؤدي نمو نفقات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة إلى حد ما إلى تفكيك إمكانات النمو في أجزاء أخرى من الاقتصاد الأمريكي.

نحن نقدم حجة اقتصادية هنا ، وليس حجة تتناول عدالة أو فعالية نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. من الواضح أن الاستثمارات في البنية التحتية للرعاية الصحية تخلق وظائف جديدة و "منتج" اقتصادي جديد. سؤالنا هو ما إذا كانت النتائج الاقتصادية الكلية لهذا الاستثمار على معدل النمو الإجمالي الصافي للاقتصاد إيجابية أم محايدة أم سلبية. إذا كانت الاستثمارات الإضافية في الرعاية الصحية تطيل أو تحسن المهن الإنتاجية للعاملين في الولايات المتحدة ، فربما تكون الإجابة إيجابية. من ناحية أخرى ، إذا تجاوزت الولايات المتحدة في أوائل القرن الحادي والعشرين النقطة التي تؤدي فيها الزيادات الهائلة في نفقات الرعاية الصحية إلى زيادات مقابلة في إنتاجية العمال ، فمن المحتمل أن تكون الإجابة محايدة في أحسن الأحوال - مع وجود احتمال قوي بأن النمو في يمكن أن تكون نفقات الرعاية الصحية طفيلية صافية على النمو الاقتصادي الكلي.

(من بين العواقب الاقتصادية للنمو النسبي لصناعة الرعاية الصحية ، تحول نفقات الناتج المحلي الإجمالي من أموال المستهلكين والشركات الصغيرة التقديرية إلى المؤسسات "ذات رؤوس الأموال الكبيرة" النموذجية لقطاع الرعاية الصحية (شركات الأدوية وشركات التأمين والشركات القابضة للمستشفيات) . إذا تم تحديد النمو الاقتصادي الإجمالي إلى حد ما من خلال مزيج من سرعات الأموال التي يتم إنفاقها في مختلف القطاعات ، فمن المحتمل أن يؤدي نقل الإنفاق التقديري المتاح من المستهلكين والشركات الصغيرة إلى صناعة الرعاية الصحية إلى تقليل هذه السرعات على أساس النطاق المؤسسي التغيير وحده - حتى قبل أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية نمو الإنفاق التقديري.)

من منظور ديموغرافي ، يأخذ السؤال تركيزًا أكثر وضوحًا: هل يمكن للأجيال القادمة أن تتحمل دعم مستحقات الرعاية الطبية المكلفة بشكل متزايد لجزء متزايد من السكان؟ أو ربما بشكل أكثر تحليلاً: في أي نسبة من الناتج المحلي الإجمالي تتجاوز نفقات الرعاية الصحية "نقطة تحول" للاستدامة؟ بنسبة 17.6٪ من الناتج المحلي الإجمالي ، فإن نفقات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة تزيد عن ضعف تلك الخاصة بأستراليا أو نيوزيلندا أو اليابان - ويمكن القول بالفعل أنها في منطقة مجهولة من الاستدامة.

تحت السكين

إذا كنا نبحث عن طرق لتنمية الاقتصاد بنسبة تزيد عن 3٪ سنويًا دون زيادة العجز الفيدرالي ، وإذا كانت تكاليف نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة (كما هي) على الأقل طفيلية نوعًا ما على النمو الاقتصادي ، فعندئذ تتناقص يمكن أن توفر مثل هذا التحفيز. الفرضية الكامنة وراء ذلك هي أن تحويل الأموال من نفقات الرعاية الصحية إلى بقية الاقتصاد لن يكون لعبة محصلتها صفر ، وبدلاً من ذلك سيزود الشركات (والمستهلكين) بهوامش ربح متزايدة يجب أن تؤدي في النهاية إلى بعض الفائض الكلي على الأقل النمو الاقتصادي.

هذا التنوع المحدد من "إصلاح الرعاية الصحية" موجه فقط لتقليل تكلفة توفير مستويات غير متغيرة من التغطية والرعاية. ومن الواضح أيضًا أنه نوع من "إصلاح الرعاية الصحية" الذي طالما أراده معظم الناخبين الأمريكيين وسيسعدون بدعمه. إنها قضية سياسية تحظى بجاذبية قوية للناخبين ، على الرغم من أنها ستواجه معارضة قوية من اللاعبين الراسخين في صناعة الرعاية الصحية. بعد قولي هذا ، ما هي بعض الخيارات؟

- "أول شيء نفعله ، دعونا نقتل كل المحامين ... " (هنري السادس ، الجزء 2):  قدمت لجنة Simpson-Bowles العديد من الاقتراحات حول طرق إصلاح بيئة التقاضي الطبية الحالية ، والتي قالوا عنها "زيادة نفقات الرعاية الصحية بسبب التكاليف المباشرة (أقساط التأمين المرتفعة لسوء الممارسة) والتكاليف غير المباشرة في شكل الإفراط في استخدام التشخيص و الخدمات ذات الصلة (يشار إليها أحيانًا باسم "الطب الدفاعي") ". وأوصوا "بمجموعة قوية من الإصلاحات لنظام الضرر" التي تضمنت: 

• فرض قانون تقادم (قصير من سنة إلى ثلاث سنوات) على دعاوى سوء الممارسة الطبية ؛
• إنشاء "محاكم صحية" متخصصة في قضايا الأخطاء الطبية. و،
• السماح بقواعد "الملاذ الآمن" لمقدمي الخدمة الذين يتبعون أفضل ممارسات الرعاية.

وتجدر الإشارة إلى أن العديد من أعضاء اللجنة فضلوا أيضًا وضع حد أقصى قانوني للأضرار العقابية وغير الاقتصادية ، على الرغم من أن هذا الموضوع يبدو أنه "لا يمكن تصوره" إلى حد ما بحيث لا يمكن الحصول على توصية عمولة كاملة. نحن ، بالطبع ، نعتقد أن "ما لا يمكن تصوره" سيحدث على الأرجح على أي حال ، ويمكن بسهولة بيع الحدود القصوى القانونية المعتدلة إلى جمهور ناخب حذر في التقاضي مقابل أقساط رعاية صحية أقل.

- تعاطي المخدرات: تعتبر تكلفة الأدوية جزءًا رئيسيًا من التكاليف المتصاعدة للرعاية الصحية. من شأن توسيع نطاق إصلاحات الضرر المذكورة أعلاه ليشمل مصنعي الأدوية أن يساعد ، ولكن ستكون هناك حاجة إلى المزيد لتقليل تكاليف هذا الجزء من معضلة الرعاية الصحية بشكل كبير. يتمثل أحد الخيارات "التي لا يمكن تصورها" في تعديل الإطار الكامل لقانون براءات الاختراع في صناعة الرعاية الصحية ، على غرار ما فعله عام 1917 الشاب فرانكلين روزفلت. في ذلك الوقت ، بصفته مساعدًا لوزير البحرية ، ضغط على صناعة الطيران المتعثرة لتجميع براءات اختراعها في رابطة مصنعي الطائرات ، مع تراخيص متبادلة لاستخدام تلك البراءات في إنتاج تصميمات طائرات جديدة حاسمة في المجهود الحربي. في أوقات أخرى من حالات الطوارئ الوطنية (لا سيما خلال الحرب العالمية الثانية) ، فرضت الحكومة ترتيبات مماثلة لمجموعة براءات الاختراع لتقييد حقوق الملكية الفكرية من أجل الصالح العام - وهي أساسًا حجة "المجال البارز" المطبقة على الملكية الفكرية.

يعتبر الترخيص التبادلي التلقائي جزءًا مهمًا من ترتيبات تجمع براءات الاختراع ، مما يمنع صاحب البراءة من الاحتفاظ بالاحتكار القانوني عن طريق حجب حقوق الإنتاج عن الشركات المصنعة الأخرى. الترخيص الإجباري "لا يمكن تصوره" في الولايات المتحدة الآن ، على الرغم من أنه سمة مشتركة لقانون براءات الاختراع في البلدان الأخرى. يمكن لترتيب التجميع الذكي بدرجة كافية أن يوفر على الأقل بعض الفوائد التعويضية لمطور البراءات ، بما في ذلك:

• التعويض الفيدرالي من دعاوى "المخدرات الضارة" ؛
• التمويل المشترك للفعالية السريرية الجديدة للأدوية وتجارب السلامة ؛
• المزاد على مراحل زمنية لحقوق الترخيص المتقاطع ، مما يوفر تعويضًا بسعر "السوق" لحقوق الإنتاج الإضافية ؛
• حماية براءات الاختراع الموسعة داخل حدود المجمع ، مما يوفر بعض الدخل الإضافي لمطور براءة الاختراع حتى بعد انقضاء براءة الاختراع الأصلية.

- ادارة الاغذية والعقاقير البيزنطية: سياسات إدارة الغذاء والدواء الحالية هي أيضًا مصدر رئيسي لارتفاع تكلفة الرعاية الصحية. للوهلة الأولى ، قد يبدو أن إدارة الغذاء والدواء (FDA) شديدة النفور من المخاطر تتصرف في مصلحة الجمهور. لكن ميلتون فريدمان أشار إلى أن العملية التنظيمية منحازة بطبيعتها سياسياً ضد الموافقة على الأدوية ، حيث يتم الإعلان بشكل كبير عن الموافقات الخاطئة على الأدوية الضارة ، بينما تظل عواقب الحظر الخاطئ لعقار مفيد حقًا غير معروفة إلى الأبد - مما يعني أن إدارة الغذاء والدواء (FDA) الواعية سياسياً ستبقى غير معروفة. اتخاذ الإجراء الذي سينتج عنه أقل إدانة علنية ، بغض النظر عن العواقب الصحية.

من المقدر بشكل عام أن العملية الحالية تضيف 500 مليون دولار إلى 2 مليار دولار إلى تكلفة تطوير دواء جديد. وهذا النطاق من التكلفة يزيل أيضًا الحوافز لإنشاء أدوية ذات إمكانات سوقية محدودة - مع استبعاد شركات الأدوية الصغيرة المبتكرة تمامًا من العملية.

من بين الخيارات "التي لا يمكن تصورها" والتي يمكن أن تخفض هذه التكاليف:

• الموافقة التلقائية على الأدوية التي تم تخليصها بالفعل من قبل وكالة الأدوية الأوروبية ؛
• إزالة إدارة الغذاء والدواء من الطيف السياسي ، على غرار وضع الاحتياطي الفيدرالي الآن ؛
• تسريع عملية الموافقة على الأدوية من خلال آلية مراجعة الأقران الكاملة التي تتخلف عن الموافقة ؛
• التمويل الجماعي للتجارب السريرية للأدوية ذات الجاذبية المحدودة في السوق أو من الشركات الصغيرة ؛
• السماح للمريض بالوصول إلى الأدوية غير المعتمدة بعد الإقرار (والتنازل عن حق الرجوع) بالمخاطر التي تنطوي عليها.

تستهدف معظم إصلاحات إدارة الغذاء والدواء المقترحة حاليًا الراحة العامة بين الوكالة وشركات الأدوية الكبرى التي تهدف إدارة الغذاء والدواء إلى تنظيمها. إذا كان (من الناحية العملية) لا يزال من الصعب محو هذه الراحة ، فإن البديل "الذي لا يمكن تصوره" هو التنظيم الذاتي للصناعة - وهو الشيء الذي يمكن القول إنه نجح بشكل جيد على الأقل للمثال المعزول للرابطة الوطنية لتجار الأمن (NASD) ، حيث يظل تهديد النفي التنظيمي حقيقيًا وواضحًا.

- جلاس-ستيجال كيرز (مرة أخرى): في الصناعة المالية ، فصل قانون جلاس-ستيجال لعام 1933 مؤسسات الإيداع (مثل البنوك) عن بيوت الاستثمار (مثل شركات السمسرة) على أساس أن وجود مؤسسة واحدة تقدم كلتا الخدمتين ينطوي على تضارب أصيل في المصالح. لقد أثبت الوقت أن السناتور جلاس والممثل ستيجال كانا على صواب ، منذ انتهاء عملهما بالكامل في عام 1999 (وفقًا لقانون غرام-ليتش-بليلي) تم اعتماده من قبل "لجنة التحقيق في الأزمة المالية" (FCIC ، المعروفة أيضًا باسم " Angelides ") باعتبارها السبب الوحيد الأكثر أهمية للأزمة المالية 2007-2009.

(انقر على الرسم البياني للحصول على دقة أكمل)

إذا أصبح تضارب المصالح حقيقيًا في الموارد المالية ، فلا يجب أن نتوقع أقل من ذلك في الرعاية الصحية. قد يكون من بين الحلول "التي لا يمكن تصورها" لخفض نفقات الرعاية الصحية ابتكار ما يعادل جلاس ستيجال لرعاية المرضى:

• الفصل التام بين ملكية الرعاية الأولية والرعاية المؤسسية وخدمات التشخيص ؛
• عزل قرارات رعاية المرضى عن مصالح شركة التأمين الفضلى ؛

إن الفرضية الكامنة وراء مثل هذا الفصل هي منع تضارب المصالح الذي قد يتسبب في خدمات تشخيصية أو مؤسسية غير ضرورية ، وهو جوهر "الطب الدفاعي" المذكور في تقرير Simpson-Bowles. وفي الوقت نفسه ، قد تتحسن جودة الرعاية الصحية المقدمة بالفعل إذا تحرر الأطباء من العواقب المالية لقرارات الرعاية الخاصة بهم.

الآثار الجانبية الطبية

أثبت إصلاح الرعاية الصحية مؤخرًا أنه مثير للانقسام سياسيًا ، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أن أجندة الإصلاح لم تكن في الأساس خفض التكاليف ، بل تغطية موسعة. وإذا كانت زيادة التغطية هي الهدف العام ، فإن جعل تكاليف المستخدم النهائي ميسورة التكلفة يبدو أنها خطوة أولى معقولة لتحقيق ذلك. للأسف ، فإن إحدى نتائج حزمة إصلاح الرعاية الصحية التي تم سنها هي ضياع فرصة لتحفيز الاقتصاد المحتمل - ومن المحتمل جدًا أن يكون العكس هو الصحيح.: تم فرض سحب طفيلي متزايد على اقتصاد ضعيف بالفعل.

المفهوم المقدم هنا بسيط: خذ بعض الأموال التي ينفقها المستهلكون والشركات الصغيرة على الرعاية الصحية واترك هذه الأموال متاحة للإنفاق التقديري و / أو الاستثمار في أجزاء ذات سرعة أعلى من الاقتصاد الاستهلاكي - إعادة تخصيص إنفاق الناتج المحلي الإجمالي لمجالات الاقتصاد التي من المرجح أن تحفز النمو الزائد الضروري لتعويض التأثير الساحق للميزانية الفيدرالية المتوازنة.

ربما حان الوقت الآن لإحياء النقاش حول إصلاح الرعاية الصحية بالكامل ، ولكن هذه المرة ركز بشدة على فرص خفض التكاليف - الإصلاحات التي ستجذب الغالبية العظمى من الناخبين الأمريكيين ، مع وجود آثار جانبية طبية سعيدة مثل تجنب Simpson- تسبب باولز في الاكتئاب.

مقالات ذات صلة

دمج التغيير  بواسطة ريك ديفيس

إلغاء تمويل الاقتصاد  بواسطة ريك ديفيس

ألعاب نهاية لا يمكن تصوره  بواسطة ريك ديفيس

QE2 End Games - معضلة السيد برنانكي  بواسطة ريك ديفيس

ألعاب نهاية لا يمكن تصورها تحافظ على الأنظمة  بواسطة ريك ديفيس

 ألعاب نهاية نظام "لا يمكن تصوره" بشأن الديون المتغيرة / إجمالي الناتج المحلي  بواسطة ريك ديفيس

ريك ديفيس هو المؤسس والرئيس التنفيذي لمعهد Consumer Metric. يوفر معهد مقاييس المستهلك (CMI) معلومات جيدة وفي الوقت المناسب عن اقتصاد المستهلك في الولايات المتحدة. تتوفر معلومات أساسية عن CMI على الموقع http://www.consumerindexes.com/Overview.pdf.